髋关节囊肿压迫股静脉1例
2019-08-14 胡波 李春宝 齐玮 中国矫形外科杂志
男，32岁，汉族，身高181CM，体重90kg，血压161/109mmHg（1mmHg=0.133kPa）。主诉：1月前无明显诱因出现右下肢肿胀不适，走路活动时肿胀加重，未做特殊治疗。既往体健。专科查体：右侧腹股沟可触及深部一直径约3.0CM×2.0CM×2.5CM肿块，边界清楚，活动度可，质略硬，局部轻压痛。髋关节过屈试验阳性、屈曲内收内旋试验阳性、“4字征”阳性。右下肢肿胀明显（图1a），大腿
髋关节囊肿是一类起源于髋关节及其周围软组织的囊性肿物疾病，包含关节囊起源的滑膜囊肿，髋周滑囊积液，髋臼盂唇囊肿，圆韧带囊肿，髋周腱鞘囊肿等。囊肿本身可无任何症状，也可因炎症、压迫等出现疼痛、肿胀、麻木、活动受限等多种症状，故髋关节周围囊肿需与各种关节退变、髋关节撞击症等产生的疼痛，实体肿物产生的占位压迫症状，以及感染所致的脓肿等疾病相鉴别。在髋关节周围囊肿的诸多症状中，压迫股静脉导致下肢肿胀的情况相对少见，患者常以不明原因出现下肢肿胀而就诊。本文报告1例关节镜下治疗髋关节巨大囊肿，并进行文献综述，探讨髋关节周围囊肿诊断思路，发病机制及治疗策略的选择。
病例报告
病史与查体
男，32岁，汉族，身高181CM，体重90kg，血压161/109mmHg（1mmHg=0.133kPa）。主诉：1月前无明显诱因出现右下肢肿胀不适，走路活动时肿胀加重，未做特殊治疗。既往体健。专科查体：右侧腹股沟可触及深部一直径约3.0CM×2.0CM×2.5CM肿块，边界清楚，活动度可，质略硬，局部轻压痛。髋关节过屈试验阳性、屈曲内收内旋试验阳性、“4字征”阳性。右下肢肿胀明显（图1a），大腿髌骨上极上方15CM处，患侧周径69.50CM，健侧59.50CM，相差10.0CM。入院时改良美国特种外科医院评分（MHSS）62分、国际髋关节评分12（iHOT12）46分、非关节炎髋关节评分（NHS）58分。入院初步诊断：右髋部软组织肿瘤（性质未特指）。
辅助检查
超声检查见右侧腹股沟区皮下可见一囊性结节，大小约2.90CM×2.20CM×2.50CM，边界清楚，形态规则，其内未见血流信号，压迫右侧股总静脉。核磁共振检查见右侧髂腰肌及肌腱旁异常信号，考虑为良性囊性病变，以滑膜囊肿可能性大。囊肿位于股动脉、股静脉与股神经之间，可见囊肿与关节腔相通。右侧髋臼盂唇可见损伤异常信号（图1b）。骨盆正位、蛙式位X线片显示右股骨颈前外侧巨大凸轮型骨赘，右侧股骨髋臼撞击综合征改变。
手术治疗
麻醉成功后，患者取平卧位，双下肢置于牵引床上并固定。左下肢手术区域常规碘酒、酒精消毒，铺无菌单。术侧下肢牵引，经C型臂X线机透视关节间隙牵开达8~10mm后，常规建立前外侧入路和辅助中前入路引入关节镜探查。进一步松解髂腰肌对应的前方关节囊，显露髂腰肌腱，部分松解髂腰肌腱后关节镜下反复探查，仍未见明显囊肿，遂松开牵引后在关节镜监视下极度屈髋，可见一巨大囊肿疝入关节内（图1c），关节前外侧盂唇明显损伤（图1d）。清除损伤盂唇后方滑膜及部分关节囊以显露髋臼，可见部分淡黄色囊液漏出，仔细切除囊肿，避免伤及周围神经血管。再次行下肢牵引，髋臼成形后以2.30mm（施乐辉）带线锚钉行盂唇修整缝合（图1e）。随后再次松开牵引进入外周间室，屈髋45°后行顺股骨颈长轴行关节囊纵行切开，即关节囊“T”形切开，探查见股骨颈前外侧巨大凸轮型骨质增生（图1f），镜下以磨钻充分磨除（图1g），动态屈伸关节见撞击解除。最后镜下缝合关节囊。术毕，患者安返病房。
临床结果
术后第1d患侧下肢肿胀明显消退，右下肢直径于左下肢基本相同（图1h）。指导患者拄双拐部分负重行走；行臀中肌、腰背肌、股四头肌闭链肌肉力量练习；被动屈髋90°等功能康复训练。术后1个月复查患侧髋关节功能恢复良好，患侧大腿周径61.00CM，健侧59.50CM，相差1.50CM。MHSS评分86分、iHOT12评分68分、NHS评分82分。术后半年复查：髋关节功能良好，无腹股沟区疼痛等症状出现，患侧大腿周径59.00CM，健侧59.00CM。MHSS评分96分、iHOT12评分90分、NHS评分96分。囊肿组织病理学检查：灰白色囊壁样组织，大小1.5CM×1.0CM×0.3CM，壁厚0.1CM，光滑，质地较软。病理结果：为纤维囊壁组织，伴玻璃变性，未见明确衬覆上皮，局部见淋巴细胞浸润。
讨论与文献回顾
对髋关节囊肿以及压迫股静脉导致单侧下肢肿胀的相关文献进行检索，数据库为Pubmed、EM?BASE、万方、维普及中国知网。首先以“hipORgroin”AND“cyst*”和相应的中文“髋OR腹股沟”AND“囊肿”为关键词进行检索，共检索到162篇（pubmed）英文文献和111篇中文文献。再增加限定关键词“compress”AND“veinORvessel”AND“unilateralswelling”AND“legORlowerextremity”和相应的中文“压迫”AND“静脉OR血管”AND“单侧肿胀”AND“下肢”，因命中文献数量较少，再将上述各关键词自由组合，反复检索并逐篇阅读摘要，排除无法检索全文的文献后，最终筛选出年代较近，相关度较高的全文文献共19篇英文及24篇中文。现做如下归纳总结。
导致双侧下肢对称性水肿的原因，多见于心力衰竭、肝硬化门脉高压、慢性肾功能不全、全身重度营养不良等，而单侧下肢肿胀的病因，则多见于各种原因引起的静脉、淋巴回流障碍，包括深静脉血栓、静脉瓣功能不全、肿瘤压迫等。髋关节周围的巨大囊肿，可压迫股静脉或髂外静脉，产生单侧下肢肿胀，由于静脉具有一定的耐受代偿能力，故出现肢体肿胀，甚至导致静脉曲张，血栓形成的报道较为罕见。更少见的个别病例，囊肿也可压迫神经产生麻木，出现类似腰间盘突出的症状。髋部囊肿的形成往往伴随有髋关节内的原发病因。其来源主要分为滑膜囊肿、腱鞘囊肿以及盂唇囊肿三类，近期亦有文献报道髋关节圆韧带囊肿形成并行髋关节镜下清理治疗获得满意疗效。滑膜囊肿大多与关节腔相通，腱鞘囊肿则不同，GiardMC等明确指出，滑膜囊肿和腱鞘囊肿来源不同，由于其囊壁的致密程度及内容物张力的不同，位置较浅表的囊肿在超声检查时根据“可挤压性”不同即可显著区分其性质，且腱鞘囊肿的症状也往往以疼痛、弹响为首发。盂唇囊肿则往往继发于盂唇损伤，常合并有股骨髋臼撞击（FAI），具有相关症状和体征。
关于滑膜囊肿的发病机制，文献报道有几种理论，一种认为囊肿与关节腔相通，为关节腔内压力增大，从关节囊薄弱点“疝出”而成，囊肿内填充的粘液成分与炎性关节液类似，组织病理学检查会发现有滑膜覆盖，提示其发病机制和关节内原发病因有关。另一种理论认为囊肿起源于关节周围的生理性滑囊，这些滑囊正常情况下较难发现，也不易分辨边界。当受到外伤、感染、无菌性炎症等刺激后，产生滑囊炎，滑膜分泌大量积液后，也可形成囊肿。这些囊肿里，有部分是和关节腔存在先天性交通，从影像学、囊壁组织来源，以及囊液生化性质等方面，均和关节腔起源的滑膜囊肿无本质区别，故统称为滑膜囊肿。
关节内病变刺激滑膜产生积液导致压力增高的原因主要有：外伤，物理刺激（包含机械力学及温度变化等），炎症，其他邻近组织病变激惹，等等。其中，骨性关节炎、类风湿关节炎、股骨髋臼撞击综合征导致盂唇损伤、全髋关节置换术后等是较常见的病因。当股骨髋臼存在撞击时，极易损伤盂唇，并因反复撞击、挤压产生盂唇囊肿，同时损伤持续产生炎性积液，也会形成滑膜囊肿。
上述文献绝大多数为个案报道，治疗策略上也并无统一标准。李百川曾于2008年报道了1例86岁男性，因髋关节骨关节炎、髋关节发育不良引起的滑膜囊肿，导致腹股沟区胀痛及右下肢麻木，先后采用穿刺抽吸减轻压迫症状，髋关节镜下滑膜清理+关节囊内交通口射频紧缩，术后腹股沟区胀痛消失，下肢麻木消失，但因骨关节炎症状持续，最终行全髋人工关节置换术。此为国内较早的关于采用髋关节镜手术处理滑膜囊肿的个案报道。而系统回顾类文献，ColasantiM于2006年，叶郁青等于2019年，分别报道了26例患者和21例患者的系列回顾，对滑膜囊肿的相关症状，发病机制，治疗策略进行了综述，虽未能有公认的治疗金标准，但大多数文献支持对有症状的患者采取手术切除治疗，对无症状、无血管神经压迫的患者，可采取观察或采用穿刺抽吸，和/或同时行囊肿内药物注射的方式治疗。但手术治疗均为切开探查+囊肿切除，未见采用髋关节镜技术切除滑膜囊肿并同时处理髋臼股骨撞击症及盂唇损伤。采用髋关节镜手术处理的病例，更多属于盂唇囊肿。巨大的盂唇囊肿也可压迫股静脉，Shin等在2017年和Kullar等在2015年分别发布了巨大的盂唇囊肿压迫静脉导致下肢肿胀的个案报道，采用关节镜清创修补盂唇，切除囊肿后，获得良好的疗效。
对于有症状的髋关节滑膜囊肿患者，单纯采用穿刺抽吸的方法处理髋关节周围囊肿，仅能暂时解除股静脉压迫等症状，无法破坏囊壁，即使通过向囊肿内注射药物促使其形成粘连，但依然无法去除关节内的导致囊肿形成的病因，囊肿依然有可能在原位、或关节周围的其他部位再次形成，复发率高。传统切开手术强调尽量完整切除囊壁，尽量修补髋关节囊破口，以免复发。但切开探查，创伤较大，显露过程中需结扎较多血管，误伤重要血管、神经的风险较大。若未能去除关节内的原发病因，仍存在复发的风险。在对关节内原发疾病的治疗和术后关节功能的康复方面，微创的髋关节镜手术无疑更具优势。
近年来，随着髋关节镜手术的广泛开展，也有越来越多的学者采用髋关节镜的手术方式处理髋关节外周间室的撞击，同时切除髋周囊肿，解除压迫症状，取得了良好的疗效，且复发率低。髋关节镜手术探查入路是按照从髋关节内、关节外，髂腰肌的顺序进行的，与切开探查术式经腹股沟、股动脉鞘旁、髂腰肌的顺序相比，关节镜术式的探查整个操作过程中不涉及腹股沟区的血管神经，相较而言反而更加安全，同时关节镜术式还具有微创的独特优势。但关节镜手术探查显露范围有限，很难将囊肿囊壁完全切除，因此该术式更强调的是处理关节内的病因，从根源上去除囊肿形成的因素。作者的经验是囊肿并非一定要完全切除，可以通过扩大内口，消除交通口的单向阀门效应，达到内引流的目的，以避免囊肿复发。该理念与本院膝关节腘窝囊肿采用关节镜下后方探查切除腘窝囊肿，同时关节镜治疗膝关节内原发病因的理念一致，通过中长期随访已证实复发率较单纯切除囊肿的传统方式更低，仅为7.7%。
小结
髋关节滑膜囊肿压迫静脉是单侧下肢肿胀的常见病因，囊肿多与髋关节腔相通，多合并有关节内炎性疾病，髋臼盂唇损伤，股骨髋臼撞击综合征等。治疗上推荐采用髋关节镜微创手术，在切除囊肿的同时可一期处理关节内原发病因，具有创伤小，安全，疗效显著，术后恢复快，不易复发等优点。
原始出处：
胡波,李春宝,齐玮,等.髋关节囊肿压迫股静脉1例报道与文献综述[J].中国矫形外科杂志,2019,27(13):1200-1204.
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