专家访谈：张涛教授谈结直肠癌肝转移治疗
2018-03-21 肿瘤资讯编辑部 肿瘤资讯
有接近一半的结直肠癌患者会发生肝转移，结直肠癌肝转移的治疗是临床重要的研究课题。近年来，随着局部治疗手段的进展，结直肠癌肝转移治疗取得了显着进展，使得患者生成得到了明显的提高。
有接近一半的结直肠癌患者会发生肝转移，结直肠癌肝转移的治疗是临床重要的研究课题。近年来，随着局部治疗手段的进展，结直肠癌肝转移治疗取得了显着进展，使得患者生成得到了明显的提高。《肿瘤资讯》特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心张涛教授介绍结直肠癌肝转移治疗。
张涛教授，主任医师，博士生导师
华中科技大学附属协和医院肿瘤中心
腹部肿瘤科 主任
CSCO结直肠癌专委会 委员
CSCO胃癌专家委员会 委员
CSCO胰腺癌专家委员会 委员
CSCO胃肠和胰腺神经内分泌肿瘤（GEP-NET）
专委会 委员
湖北省抗癌协会大肠癌专业委员会 副主任委员
湖北省抗癌协会肿瘤分子靶向治疗专业委员会 主任委员
肿瘤资讯：请您介绍一下结直肠癌肝转移局部治疗主要治疗方案有哪些？局部治疗在结直肠癌肝转移的地位和治疗目的是什么呢？
张涛教授：在世界范围内，包括中国，结直肠癌的发病率和死亡率都是比较高的，位于前五位。因此，结直肠癌的综合治疗，即全身和局部治疗互相配合，对于结直肠癌的治疗效果尤为重要。全身治疗今天不是我们访谈的主要内容，局部治疗的手段有哪些呢？
首当其冲的是手术治疗，在手术治疗之后，还有许多局部治疗的方法，值得我们去做探讨，或已经在临床方面得到了广泛的使用，如射频消融，立体定向放射治疗，介入治疗，放射栓塞或化疗栓塞等手段。这些手段使得我们在结直肠癌肝转移的治疗上，尤其在局部治疗的疗效，长期的生存上面取得很大的进步。约50%的结直肠癌的患者，会发生同时或异时性肝转移。过去，除非是单个或转移部位比较容易手术的患者，才有可能接受充分的治疗，绝大多数肝转移的患者，可能都归类于不可治愈。
近十五年，特别是近十年来，结直肠癌肝转移的治疗 有了很大的发展，局部治疗给这部分病人，尤其只有肝转移的病人，带来很大的生存希望。通过局部治疗，尤其是手术治疗，或手术治疗联合消融、放射治疗，使得近一半的结直肠癌肝转移的患者得到根治性的治疗，最终使得这部分患者的五年生存率能够达到30%或以上。因此，在结直肠癌肝转移的治疗上，除了全身治疗可以明显延长生存以外，局部治疗配合全身治疗也可以使30%的结直肠癌肝转移患者得到治愈。我个人认为，结直肠癌的局部治疗，尤其是以手术为主，包括手术联合消融或联合立体定向放射治疗，在结直肠癌肝转移的治疗上有非常重要的地位。
ESMO指南也指出，只有肝脏或肺转移的结直肠癌患者，我们要做把他做成一个可转化的病人，在治疗目的上是希望通过全身治疗加局部治疗达到治愈。在治疗的地位上，局部治疗应该等同于全身治疗，在某些病人上，局部治疗甚至于比全身的治疗更加重要。
肿瘤资讯：您上面谈到我们有非常多的局部治疗手段，那么，如何合理安排结直肠癌肝转移局部治疗和全身治疗？
张涛教授：这个问题非常重要。在结直肠癌的治疗上，我们非常重视全身治疗和局部治疗的安排，或者说局部治疗的介入时机和方法，如果安排得当，大多数的结直肠癌肝转移的患者会得到一个生存的获益。
但如果安排不合理，不但不能够提高这类患者的生存，甚至于有可能导致患者整体治疗的失策，使得整体治疗的疗效不佳。如何合理安排结直肠癌肝转移全身治疗和局部治疗的顺序呢？我个人认为，应该进行几方面的考虑：首先，我们要评估患者的肝转移属于哪一类？是属于初始就可以比较轻松切除的？还是属于潜在可切除的？还是患者需要进行转化治疗。除了这个以外，我们还要考虑两方面的因素。患者除了是技术上可以切除的，也就是外科学上可以切除以外，在肿瘤的生物学行为上，是一个比较惰性的或预后良好的？还是一个生物学行为比较差，或预后非常差的患者？如果是预后比较良好的患者，又是技术上可切除的，这个时候我们的局部治疗手段会更加积极一点，全身治疗辅以配合。如果这个病人的生物学行为是比较差的，即便外科学上的技术难度比较小，我们也要做一些更全面的安排，这时候全身治疗要占主导地位。如有些病人是KRAS或者NRAS突变的，尤其是BRAF突变的患者，生物学行为是非常差的，这时候全身治疗要放在首位，局部治疗应该稍晚一点去介入它。此外，CRS评分比较高的患者，我们也认为是预后比较差的，局部治疗的介入时机也要稍微晚一点，要等到患者有一个比较长的，或者稳定的缓解期，才去进行局部的干预。因此，每一个患者必须通过一个全盘的考虑，进行一个多因素的分析，如肿瘤的生物学行为，团队的技术水平分析，多学科综合的讨论，只有充分考虑这些因素，才能进行比较合理的去安排患者全身治疗和局部处理的关系。最终的目的，上希望给患者带来最大的生存获益。
肿瘤资讯：张主任您是协和医院肿瘤中心腹部肿瘤科主任同时也做放射治疗，请您谈一下射频消融和放射治疗在结直肠癌肝转移治疗上有哪些优势和局限性？如何把握治疗的适应症？
张涛教授：这个问题非常重要，也是个非常好的问题。到目前为止，我们很少有数据对比了射频消融和放射治疗。
射频消融的适应范围、适用人群是比较广的，而放射治疗目前开展的相对比较少。在结直肠癌肝转移的局部治疗手段中，我们会毫不犹豫的把手术放在第一位，但是有部分病灶由于靠近胆管、血管，手术难度比较大，这时候我们会更多的选择射频消融。此外，还有部分射频消融也很难进行的转移部位，我们可能会选择放射治疗。
我个人认为，比方说靠近胆管，靠近血管这样的一个部位的病灶，可能我会更多的去选择射频消融。但是比方说你靠近膈顶或者靠近肝脏的包膜，这样一类的病灶那么射频消融会引起相对比较严重的并发症，操作难度上面也比较大。这样一些部位我们可以选择一体定向放射治疗，这样的话多种局部治疗手段结合，必将让我们对结直肠癌肝转移的患者会取得更好的疗效。
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