【病例挑战】气管肿瘤切除重建，这样的麻醉不插管是怎么实现的？

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

当气管肿瘤遇上"插管困境"

70岁男性，甲状腺癌术后12年，肿瘤转移至气管上段。电子支气管镜下可见：新生物位于声门下3cm处，管腔狭窄约50%，肿瘤表面血供丰富、质脆，触之易出血。

这是麻醉医生最棘手的场景之一：

插管风险：气管导管需经过肿瘤部位，可能触碰导致大出血，或直接将肿瘤组织推入远端气道造成窒息。

通气困境：肿瘤位于气管上段，常规气管插管后导管占据管腔，外科医生无法切除肿瘤。

重建难题：气管离断吻合期间，如何维持氧合？传统方法需台上插管，反复进出干扰缝合。

面对这个"进退两难"的局面，麻醉团队做出了一个大胆而精准的选择——非插管自主呼吸麻醉（Non-intubated Spontaneous Breathing Anesthesia, NISBA）。

这并非"冒险"，而是基于循证医学的个体化决策。让我们剖析这例麻醉成功的关键要素。

为什么选择"不插管"？

1. 传统气管插管方案的"三重困境"

气管肿瘤切除重建术的经典麻醉方式是气管插管全身麻醉，但本病例存在特殊挑战：

文献佐证：Liang等在《Thoracic Surgery Clinics》中指出，传统插管方式在气管重建术中"不可避免地存在反复气管插管过程，导致主刀医师吻合过程不连续，干扰缝合，延长手术时间"。

2. 气管切开的"二次伤害"

另一种选择是术前预防性气管切开，但本例患者：

既往甲状腺切除术后，颈部组织粘连严重；肿瘤位于气管上段，气管切开位置接近肿瘤，操作困难；增加手术创伤，不符合快速康复外科（ERAS）理念。

3. 非插管自主呼吸的"破局逻辑"

本例采用的NISBA策略，核心优势在于：

关键突破点：

喉罩（LMA）替代气管导管：不经过肿瘤部位，避免刺激出血；保留自主呼吸：无需肌松药，患者生理性呼吸驱动维持通气；台上吸氧管过渡：气管离断期间经术野插入吸氧管供氧。

循证依据：指南共识如何支持这一选择？

1. 非插管胸科麻醉的国际共识

《非插管胸腔镜手术麻醉专家共识（2020）》明确指出：

"对于气道管理困难、气管插管可能加重损伤或妨碍手术操作的胸科手术，非插管自主呼吸麻醉是合理的替代方案，尤其适用于气管、隆突、主支气管手术。"

该共识将气管肿瘤切除术列为NISBA的IIa级适应证（证据等级B）。

本病例符合度分析：

肿瘤位于气管上段，插管妨碍手术操作；肿瘤质脆易出血，插管风险高；预计切除范围小，无需长时间机械通气；术后需避免颈部屈曲体位，早期拔管有利。

2. 困难气道管理指南的"个体化原则"

《困难气道协会（DAS）困难气道管理指南（2015/2022更新）》强调：

"困难气道管理的核心是制定个体化策略，选择最安全、最有效、最符合手术需求的方法，而非机械遵循某一固定模式。"

关键启示：困难气道的定义不仅包括"插管困难"，还包括"插管后通气管理困难"和"插管妨碍手术"。本例属于后者，因此"不插管"反而是更安全的选择。

3. 加速康复外科（ERAS）理念支持

《胸外科ERAS中国专家共识（2022版）》指出：

"避免不必要的肌松药使用、减少气管插管相关并发症、促进术后早期拔管，是胸外科ERAS的重要环节。"

本例NISBA方案：

无肌松药→ 避免术后残余肌松。

无气管插管→ 避免插管相关喉头水肿、声带损伤。

术后即刻清醒拔管→ 减少ICU停留时间。

完全符合ERAS核心要素。

4. 气道手术麻醉的专项指南

《胸外科手术麻醉管理专家共识（2021）》针对气管手术特别建议：

"对于气管上段病变、预计切除范围局限的患者，可考虑采用喉罩通气保留自主呼吸的麻醉方式，但需具备紧急气道建立能力（如台下气管切开、ECMO）。"

本病例的MDT配置正是这一要求的体现：

耳鼻喉科备紧急气管切开；

心脏外科（体外循环组）备ECMO；

台上备无菌吸氧管、气管插管包。

【技术解析】：NISBA如何"安全地不插管"？

1. 麻醉诱导的"精准平衡"

本例诱导方案体现了"深度镇静镇痛+保留自主呼吸"的精准平衡：

关键技巧：诱导后先面罩手动通气测试，确认通气顺畅后再置入喉罩。这遵循了"先测试，后推进"的安全原则。

2. 喉罩通气的"优势最大化"

本例选择4.0可视喉罩，其优势在于：

不经过肿瘤部位：喉罩位于声门上方，避免触碰气管内肿瘤。

可视功能：可经喉罩置入支气管镜，实时观察肿瘤位置和手术进程。

快速转换能力：如遇紧急情况，可经喉罩快速引导气管插管。

指南依据：《喉罩气道装置临床应用专家共识（2019）》指出，喉罩适用于"预计气管插管困难或气管插管可能导致损伤"的病例，但强调必须具备紧急气道转换能力。

3. 麻醉维持的"多模式镇痛"

本例采用"全静脉麻醉+区域阻滞"的多模式策略：

BIS监测：维持在60-70，确保患者处于"可唤醒的镇静"状态，既能耐受手术刺激，又能保留自主呼吸驱动。

4. 气管离断期间的"氧合保障"

这是NISBA气管手术的核心技术难点。本例采用"台上吸氧管法"：

1. 切除肿瘤前：经口喉罩通气，SpO₂维持99%。

2. 气管离断后：经术野向远端主气管插入无菌吸氧管维持氧合。

3. 吻合期间：吸氧管持续供氧，患者自主呼吸通过吸氧管进出气体。

4. 吻合完成后：拔除吸氧管，恢复喉罩通气。

技术要点：

吸氧管需足够长，可达气管隆突附近；氧流量需充足（通常4-6L/min），确保氧合；密切监测SpO₂，如下降至<90%需暂停操作、恢复通气。

5. 应急预案的"层层兜底"

本例MDT讨论的备用方案体现了"逐级升级"的安全理念：

★这类患者插管选择的"决策框架"

基于本病例和指南共识，气管肿瘤切除重建术的麻醉决策建议如下：

第一步：术前气道评估（关键！）

必须获取的信息：

第二步：麻醉策略选择

第三步：NISBA实施的"必备条件"

必须同时具备以下条件方可实施NISBA：

1. 团队条件：

麻醉团队具备NISBA经验（本例"基于我院自主呼吸麻醉经验技术的成熟"）；

外科团队熟悉NISBA手术配合；

MDT团队完备（耳鼻喉、心外科、体外循环组备班）。

2. 技术条件：

可视喉罩+支气管镜设备；

台上无菌吸氧管/高频通气设备；

紧急气管切开包、ECMO设备。

3. 患者条件：

能理解配合（本例70岁老人，术前沟通充分）

BMI<30（肥胖患者喉罩通气困难）

无严重胃食管反流（误吸风险）

第四步：术中管理的"关键节点"

六、警示：NISBA不是"万能钥匙"

绝对禁忌证

无法控制的胃食管反流（误吸高风险）；

严重心肺功能不全（无法耐受短暂缺氧）；

困难气道预测（Mallampati IV级、甲颏距<6cm）；

患者拒绝或不配合。

相对禁忌证

肥胖（BMI>30）：喉罩密封性差，通气困难；

切除范围>5cm：吻合时间长，患者耐受差；

肿瘤位于气管中下段：喉罩无法有效通气；

既往颈部放疗史：组织纤维化，解剖结构不清。

紧急转换指征

术中如出现以下情况，需立即转换为插管或气管切开：

1. SpO₂持续<90%，无法通过暂停操作纠正；

2. 喉罩移位，无法恢复有效通气；

3. 肿瘤大出血，气道被血液堵塞；

4. 患者剧烈呛咳，无法维持手术操作。

本病例的成功，标志着气管肿瘤麻醉从"单一模式"向"个体化策略"的转变。

传统观念：气管手术必须插管，否则无法通气。

现代理念：插管只是手段，氧合才是目的；如果插管妨碍手术、增加风险，那么"不插管"可能是更好的选择。

正如《非插管胸科手术麻醉专家共识》所言：

"麻醉医生的使命不是'插好管'，而是'管好气道'。在确保氧合与通气的前提下，选择对手术最有利、对患者损伤最小的方式，才是气道管理的最高境界。"

参考文献：

1.非插管自主呼吸麻醉用于气管肿瘤切除重建术1例.郭瑜,李果,丁倩,等.中国临床案例成果数据库,2026,08(01):E0818-E0818.DOI:10.3760/cma.cmcr20251225-05932

2.中华医学会麻醉学分会. 非插管胸腔镜手术麻醉专家共识（2020版）. 中华麻醉学杂志. 2020;40(9):1021-1026.

3.中华医学会胸心血管外科学分会. 胸外科加速康复外科（ERAS）中国专家共识（2022版）. 中华胸心血管外科杂志. 2022;38(1):1-15.

4.中华医学会麻醉学分会胸科麻醉学组. 胸外科手术麻醉管理专家共识（2021）. 中华麻醉学杂志. 2021;41(5):513-520.

5.中华医学会麻醉学分会气道管理学组. 喉罩气道装置临床应用专家共识（2019）. 中华麻醉学杂志. 2019;39(10):1153-1158.