eGastroenterology | 从“静态标签”到“动态轨迹”：MASLD、MetALD与ALD不应再被割裂看待

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导读

近年来，脂肪性肝病（steatotic liver disease, SLD）领域经历了一场深刻的概念变革。传统的非酒精性脂肪性肝病命名体系逐渐被SLD框架取代，而代谢功能障碍相关脂肪性肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）、代谢功能障碍合并酒精相关脂肪性肝病（metabolic dysfunction and alcohol-associated liver disease, MetALD）以及酒精相关肝病（alcohol-associated liver disease, ALD）之间的界限，也正在被重新认识。

近日，来自德国柏林夏里特医学院的Frank Tacke教授、Lanlan Chen博士及团队，在eGastroenterology发表了题为“From static labels to dynamic trajectories: MASLD–MetALD–ALD as a dynamic continuum within the framework of steatotic liver disease”的社论，提出了一个重要观点：MASLD、MetALD和ALD并非固定不变的疾病标签，而是一个能够随时间动态迁移的连续谱。 这一观点有助于推动临床医生以更加动态和纵向的视角理解SLD，并可能对未来的疾病筛查、患者分层、临床试验设计以及治疗策略优化产生深远影响。

一、SLD：从“分类学”进入“动态医学”时代

过去几十年，SLD常被置于代谢相关或酒精相关的框架下加以理解。然而，现实世界中的患者往往同时存在肥胖、糖尿病、高脂血症以及饮酒等多种危险因素，许多患者并不符合“纯代谢”或“纯酒精”这类理想化分类。为此，国际肝病学界近年来提出了新的SLD框架，将疾病分为三种类型：以代谢异常为核心驱动的MASLD、由代谢异常与酒精共同驱动的MetALD、以大量饮酒为主要驱动的ALD。

本文进一步指出，问题的关键在于：这些分类本质上只是某一时间点的“截面定义”，却无法真实反映患者长期变化的疾病轨迹。换句话说，一位患者今天可能被归为MASLD，但半年后因饮酒增加而转变为MetALD；另一位ALD患者在饮酒减少或戒酒后，也可能被重新归入MetALD甚至MASLD。疾病并非静止不变，而是在不断迁移。

二、最核心观点：SLD具有“动态迁移”特征

本文引用的一项前瞻性队列研究显示，仅在6个月随访中：

（1）36%的MetALD患者发生了疾病类别转换；

（2）32%的ALD患者重新分类；

（3）MASLD相对稳定，但仍有11%的患者发生迁移。

这一发现具有重要提示意义，它意味着当前临床上广泛使用的MASLD、MetALD、ALD分类，并非完全稳定的疾病实体，而更像是疾病在某一时刻的“快照”（见图1）。研究团队提出，应当将SLD理解为一个动态连续谱，而非彼此割裂的疾病类型。这一理念转变，与肿瘤学中的“动态监测”、糖尿病中的“长期代谢管理”有一定相通之处。未来，肝病学也可能从“静态诊断”进一步走向“动态轨迹管理”。

三、为什么SLD会不断“迁移”？

本文认为，其原因在于驱动SLD的两个核心因素——酒精暴露与代谢负荷——本身都处于动态变化之中：

（1）饮酒行为具有高度波动性 现实中的饮酒模式非常复杂，涵盖社交性饮酒、节假日暴饮（binge drinking）、间断性戒酒、长期重度饮酒乃至“隐匿性饮酒”等多种形式，多数患者并不会长期维持固定酒精摄入量。因此，今天符合MASLD标准的患者，未来完全可能进入MetALD甚至ALD阶段。

（2）代谢风险同样在不断变化 肥胖、糖尿病、高脂血症及高血压等代谢因素会随着体重变化、药物治疗、减重手术、饮食控制及运动等因素而发生显著波动。这意味着“代谢负荷”本身并非一个固定值。

本文进一步强调，酒精与代谢异常并非彼此独立，而是会协同放大肝损伤。例如，酒精可加剧高甘油三酯血症与体重增加，而肥胖与胰岛素抵抗则会增强酒精相关肝损伤。二者共同驱动脂毒性、氧化应激和炎症反应，并通过相互作用促进疾病进展，这也为MetALD较MASLD表现出更高肝脏相关风险提供了生物学解释。

四、PEth：研究重点提出的新型酒精生物标志物

本文特别强调，当前SLD诊疗中的主要瓶颈之一在于酒精暴露评估严重常常不够准确。研究指出，自我报告饮酒量可能被低估高达57.7%，且仅有约三分之一的患者自述与客观检测结果一致。这一问题尤为关键，因为目前MASLD与MetALD的分类，很大程度上依赖患者自述近期酒精摄入量。然而在实际临床中，患者可能隐瞒饮酒情况，医生难以精准量化，不同国家的饮酒标准也不统一，加之暴饮行为难以被传统问卷有效识别。这意味着，部分MetALD患者可能被错误归类为MASLD。

为了解决这一难题，本文重点介绍了一项近年来备受关注的检测方法——磷脂酰乙醇（phosphatidylethanol, PEth）检测。PEth是一种血液中的直接酒精生物标志物，可反映过去1–3周内的饮酒情况。研究提出以下参考阈值：（1）<20 ng/mL，基本排除具有临床意义的饮酒；（2）20–200 ng/mL，提示中等饮酒（接近MetALD）；（3）≥200 ng/mL，提示有害饮酒。与传统问卷相比，PEth不易受主观影响，对近期饮酒更为敏感，有助于识别“灰区患者”。

此外，研究还提到，毛发乙基葡萄糖醛酸苷（Ethyl Glucuronide，EtG）可反映最长约3个月饮酒情况，尿液EtG可检测近3天饮酒。这些客观指标未来有望成为SLD管理的重要组成部分。

五、图示框架：未来SLD管理或将全面重构

本文的核心图示提出了一个非常完整的新型管理框架（见图1）。

图1：MASLD、MetALD和ALD的连续谱管理框架：从暴露评估到风险分层和临床干预。

本文提出的动态管理框架共分为三个层级：

第一层：动态暴露评估 不仅要记录当前饮酒量、暴饮及AUDIT（Alcohol Use Disorders Identification Test，酒精使用障碍识别测试）问卷结果，还应纳入PEth、EtG等客观标志物以及长期饮酒史。

第二层：纤维化风险分层 研究强调，相比单纯肝脂肪变，肝纤维化程度与患者长期预后关系更为密切。据此提出：FIB-4 <1.3为低风险，1.3–2.67为中风险， >2.67为高风险。必要时可联合振动控制瞬时弹性成像技术（Vibration-Controlled Transient Elastography, VCTE）进一步评估。

第三层：动态治疗路径 针对不同风险患者采取差异化策略：低风险者以戒酒、运动及体重管理为主；中风险者需强化代谢控制、减重干预并限制饮酒；高风险者则可能需要进一步药物治疗、减重手术甚至肝移植等综合干预措施。

传统MASLD临床试验默认患者分类是稳定的。然而，如果患者在试验过程中饮酒模式发生改变，从MASLD转变为MetALD，或从MetALD转回MASLD，那么药物疗效评估将收到严重干扰。因此，本文提出未来临床试验需要重复监测酒精暴露、动态评估代谢状态、重新定义纳入标准等。这一转变可能推动肝病领域进入更加精准的“动态随访时代”。

六、总结

MASLD、MetALD与ALD并非彼此孤立的疾病，而是一个不断迁移、动态变化的连续谱。未来SLD管理的核心，可能不再只是“给患者贴标签”，而应转向：动态追踪疾病轨迹、精准量化酒精暴露、长期监测代谢负荷，并结合肝纤维化风险评估，以此识别高风险人群。随着PEth等客观酒精标志物的发展及动态SLD框架的逐渐成熟，肝病学有望迈入一个更加精准、连续且个体化的新阶段。

引证本文

Chen L, Horn P, Tacke F. From static labels to dynamic trajectories: MASLD–MetALD–ALD as a dynamic continuum within the framework of steatotic liver disease. eGastroenterology 2026;4:e100430.

https://egastroenterology.bmj.com/content/4/2/e100430