Waldenström巨球蛋白血症患者同时存在 皮肤巨球蛋白病和Buschke硬肿病

血清单克隆免疫球蛋白的存在可导致一些并发症，这些并发症是由于免疫球蛋白在体内循环和/或其沉积在如肾脏、外周神经系统和皮肤等组织所引起的。其他特殊的皮肤表现是罕见的。它们被称为具有临床意义的单克隆性丙种球蛋白病（MGCS）。我们报告一位循环性IgM患者，相继出现两种不寻常的皮肤学表现：皮肤巨球蛋白病（CM）和布希克硬化性水肿（SB）。

2013年，一名56岁男子被诊断为IgM单克隆丙种球蛋白病，无特殊性临床表现，无需治疗。2016年2月，他出现丘疹，脚底覆盖一层厚厚的角化过度层（图1）。其中一个丘疹的活检显示真皮中有丰富（PAS）（+）粉红色无定形沉积物。刚果红染色（-）。免疫组化分析显示IgM重链和lambda轻链沉积。这些发现与CM的典型表现一致（图2）。2016年11月，颈部及背部出现皮肤增厚和色素沉着（图1）。组织病理学和直接免疫荧光显示结果与SB一致（图2）。患者出现贫血。骨髓活检显示细胞数量减少，淋巴细胞浆细胞间质浸润CD20+淋巴细胞，有MYD88 L265P和CXCR4 S338X突变。由于Waldenstr?m巨球蛋白血症（WM）的病程加重，我们决定每月开始用利妥昔单抗、环磷酰胺和皮质类固醇进行免疫化疗。经过治疗患者的病情好转，两处皮肤损害（图1d）和部分血液反应完全恢复。

图1.皮肤损伤
（a）有出血中心和脐窝的丘疹，可判断为皮肤巨球蛋白病。
（b）脚底有多个丘疹。
（c）颈部背部皮肤增厚，伴有Buschke硬肿病
（d）治疗巨球蛋白血症期间皮肤巨球蛋白病改善。

图2病变组织病理学-脚底丘疹活检（a-f），颈部活检（g，h）。
（a，b）嗜酸性无定形物质沉积于真皮、周围和血管内[苏木精/伊红染色，x50（a），x200（b）]。
（c）Pas染色（PAS x200）。
（d）刚果红染色阴性（刚果红，x200）。
（e）IgM（+）染色（x200）。
（f）lambda轻链染色（+）（x200）。
（g）皮肤硬化和轻度血管周围淋巴细胞浸润。（H/E x2.5）。
（h）阿新蓝染色（x2.5）显示轻度间质粘蛋白沉积。

IgM相关的皮肤并发症可根据其病理生理机制进行分类：或与荷瘤有关，皮肤有特异性IgM分泌的肿瘤性B细胞浸润；或与IgM理化性质有关，见于增殖性疾病或小的无痛性克隆。

无序的IgM沉积以CM为特征，由Tichenor等人首先描述。1978年被称为“巨球蛋白血症角质层”。IgM沉积呈半透明皮肤色丘疹，中心出血或呈脐窝状。

组织病理学特征显示真皮、血管周围或血管内以及血管壁内有密集的嗜酸性、PAS阳性物质。刚果红染色显示淀粉样蛋白沉积阴性。免疫组化研究或直接免疫荧光显示存在IgM。通常，这种并发症与增生性巨球蛋白血症有关。

SB是一种罕见的皮肤粘液病，发病机制不明，最早于19027、8年描述，分为三个临床组。已发现II型与单克隆性丙种球蛋白病、多发性骨髓瘤或B细胞淋巴瘤有关。患者呈现皮肤无点状硬结，大多发生在颈部、面部、胸部或上臂。组织病理学研究显示胶原纤维束增厚，间隙清晰。组织化学染色显示阿新蓝（+）、PAS（-）物质沉积与酸性粘多糖一致。直接免疫荧光对免疫球蛋白沉积呈阴性。我们在文献中发现了一个独特的案例，描述了WM和SB之间的联系。

其他已确定的机制包括有组织的IgM沉积（I型冷球蛋白血症）、IgM特异性自身免疫表现（大疱性皮肤病患者皮肤的直接靶向、II型和III型冷球蛋白血症和黄瘤病患者的10种或免疫复合物）或细胞因子分泌不当（Schnitzler综合征）。

这是第一例诊断为WM患者具有两种皮肤病事件。它强调了认识这些表现的重要性，因为它们可以先于或揭示一种进行性或复发性疾病。在没有已知的IgM单克隆丙种球蛋白病时， MGCS如存在此类表现，应在MGCS中对无痛性由懒惰克隆分泌的单克隆成分进行分析。