因服用奥希替尼进了ICU，90%医生不知道这个不良反应！

奥希替尼已经成为具有 EGFR 经典突变晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的标准一线治疗方案。奥希替尼一般耐受性良好，不良反应轻微可控。

其中，肌炎是奥希替尼罕见的不良反应，一般较为轻微，停药即可恢复，然而最近纽约西奈山医院报告了1例服用奥希替尼后出现危及患者生命的严重肌炎。患者起初只是疲乏、肌肉痛、虚弱，继而丧失活动能力，转氨酶和血清肌酸磷酸激酶暴升，吞咽困难，呼吸肌肉无力需要进入ICU，经救治才得以恢复呼吸功能和部分活动能力。

一、病例简介

患者为52岁女性，确诊IV期肺腺癌，伴有弥漫性骨转移和几个小的增强颅内病灶。 分子检测显示 EGFR L858R 突变，PD-L1 TPS 为 10%。 她需要每天口服80 mg奥希替尼治疗肺癌，同时服用阿哌沙班治疗肺栓塞。

患者在使用奥希替尼4天后，出现轻度疲劳和肌肉酸痛。 在使用奥希替尼 12 天后，患者虚弱到需要帮助才能短距离行走，手臂力量也在下降。

实验室检查提示转氨酶升高，天冬氨酸转氨酶 (AST) 942 、丙氨酸转氨酶 (ALT) 433。医生立即终止患者的奥希替尼治疗，但其转氨酶仍继续升高，AST>1000，需要住院治疗。

检查结果显示：

• 患者血清肌酸磷酸激酶（CPK）高达 29,680。脊柱和下肢的 MRI 显示肌肉水肿。开始使用泼尼松（每天40mg一次）治疗肝脏炎症；CPK 开始呈下降趋势。为避免进一步损伤肌肉，未给患者行肌肉活检和肌电图检测。

   

• 经肝炎血清学、抗线粒体抗体、爱泼斯坦-巴尔病毒 (EBV，一种孢疹病毒) 和巨细胞病毒 (CMV) 评估，这些因素对患者肝脏炎症并无明显影响。

   

• 风湿病学检查（包括各种自身免疫性肌炎抗体）结果均为为阴性。

   

• 血清抗核抗体：抗 SS-A 52KD 抗体略微升高，达到50（正常 <20）；HMGCR 抗体呈强阳性，达到 154（参考值 <20）。其余抗体均为阴性。

治疗经过：

• 考虑到患者炎症性肌炎，开始经验性使用甲泼尼龙60mg静脉注射和丙种球蛋白静脉注射1g/kg，均每天一次，共两天。 患者CPK 和 LFT 继续改善，但肌肉力量却仍在下降。

   

• 入院两周后，患者吸气负压(NIF) 降至 -12厘米水柱的最低点，并出现缺氧，被送往 ICU 进行呼吸监测。

   

• 患者被确诊为患有突触前肌纤维损伤，立即给予吡啶斯的明 2mg静脉注射，每3小时1次，以延长神经肌肉接头中乙酰胆碱的作用，代偿突触功能障碍。

   

• 随着类固醇逐渐减量和吡啶斯的明延长减量，患者恢复了远端力量，逐渐康复。

• 皮质激素：对于高度怀疑免疫机制介导的肌炎，皮质激素依旧是首选药物。可参考 ICI 诱导肌炎使用，如 1～2 级肌炎可使用泼尼松 0.5～1 mg/kg/d 治疗，3～4 级使用甲泼尼松龙 1 g/d 冲击 5 天。

   

• 丙种球蛋白和血浆置换：激素治疗无效的严重病例中，应考虑加用丙种球蛋白或血浆置换。

   

• 胆碱酯酶抑制剂：对于怀疑有 MG 的患者，可考虑同时使用吡啶斯的明。