妊娠晚期合并膈疝伴绞窄，情况危急，围术期要注意这些问题

深夜，急诊科发起全院会诊。几乎所有重要科室精英，立即踏上星途赶往医院。

达到医院后，患者的情况让大家倒吸一口凉气。因为，这次要救治的是一名孕晚期孕妇。这就意味着，稍有差池、甚至稍有延误都有可能危及母子的生命。于是，大家顾不上客气、各抒己见，力求最短时间内找出病因、拿出治疗方案。

患者这边，左上腹部疼痛，并且伴恶心、呕吐、胸痛、胸闷、气促以及呼吸困难等症状。最糟糕的是，经过相关对症处理后病情无明显减轻反而逐渐加重。

即便是医院最有经验的普外科医生，也不敢确定到底是病因是什么。

腹痛，首先肯定考虑消化道穿孔、阑尾炎、胆囊炎或者胰腺炎。这个患者的疼痛位置集中在左上腹，因此胆囊炎和阑尾炎首先被排除了。如果是消化道穿孔，多半疼痛不会这么集中。

胰腺炎吗？

胰腺炎患者的疼痛，一般从脐部开始放射到肩部，同时伴随着发热及呕吐等症状。一般来

说，胰腺炎可以通过测定血清淀粉酶来诊断。但是，抽血化验结果却不支持这个诊断。

那会是什么？一时之间陷入了僵局。

在这里，我们不得不提一个插曲：由于担心CT辐射影响胎儿，孕妇拒绝行接受检查。这样一来，就让大家很难找到另外一个极少见的情况的确切依据。这个情况，就是膈疝。

妊娠晚期的膈疝，说少见，其实也不少见。相关研究显示，近年来随着对围产保健工作的重视和深入开展以及医疗水平的提高，有关妊娠合并膈疝的报道逐渐增多。

那么，什么是妊娠期膈疝？

随着孕周的增加，孕妇腹腔内的压力逐渐增加。因此，腹腔内容物在解剖薄弱区，如膈食管裂孔、膈下腔静脉裂孔及膈腹主动脉裂孔进入胸腔。从而引发的一系列临床症状，甚至会出现肠管绞窄，胃肠缺血、坏死、穿孔等严重并发症。如果救助不及时，很有可能导致不可挽回的结果。

然而，此时能确诊病情的就是CT。

紧急的病情讨论，大家一致认为必须说服患者和家属同意做这个CT检查。要和患者说清楚，孕早期是胚胎分化的重要时期，那个时期才是对外界影响敏感的时期。孕晚期，至少没有相关证据表明一般性检查、手术或者麻醉对孩子有什么影响。

看到医生们确实急了，患者最终同意做CT检查。

得到这个消息，大家迅速推着平车飞奔CT室。

很快，CT结果出来了。没错，就是膈疝。

结合患者恶心呕吐、血象严重异常以及疼痛剧烈，大家一致认为这不是一个普通的膈疝，而是一个绞窄疝。这就意味着，及时手术才能挽救母子的生命。

这时，大家一起看向了前来会诊的麻醉科主任。

本以为麻醉科主任会退缩，没想到他只说了一句话：抓紧时间手术。

换作平时，麻醉科经常因为患者血压未调控到位或者其他的一些准备不充分而停手术。但这次不同，麻醉科当然知道病情的危急程度。一旦延误，这就是一条、甚至两条生命。

然而，麻醉并非那么简单：

孕晚期，孕妇肚子很大、腹压很大，仰卧位综合征必然很明显；孕期的过度肥胖，诱导插管绝对是一个最危险的阶段之一；被疝内容物进一步挤压的肺叶，通气效率已经大打折扣。

另外，以往麻醉正常的循环波动，都可能导致腹中胎儿的缺血乏氧；剖出孩子后，如何确保孩子的安全，这些都是问题。

手术方面，初步拟定的是胸腹联合切口。大家不要以为这是一个类似食道下段那样的手术，这次还有一个剖孩子的口！因此，这次的口是一个“通天口”！说起来似乎有些夸张，但刀口也确实够长了。

巨大的刀口，至少涉及两个问题：一个是术中需要强大的镇痛来阻断疼痛传导以及稳定循环；一个是术后怎么镇痛的问题。

手术麻醉方案已经制定，护士也正准备接孕妇进手术室，但麻醉科主任却表现得越发忧心忡忡。他知道，这样的手术麻醉随时都有可能会出现严重的风险。如果未能及时找出原因，很可能导致大家都无法接受的后果。

为了保持清醒，尽管是半夜，他拿出一袋咖啡给自己泡上了。

手术过程中，果然险象环生：诱导插管阶段，预计可能有仰卧位综合征发生的可能性了，但没想到会那么快。好在及时调整手术台角度、又给了血管活性药物，循环总算稳定下来了。

刚想松一口气，抬头一看，血氧一格一格往下掉。手上的皮球压力，似乎也越来越大。

这时，麻醉科主任立刻判断出：一定是给了肌肉松弛药之后膈肌顶得太厉害了。说不定，疝内容物也跟着大了。如果是疝变大了，这是非常危险的，不能任其发展。想到这儿，麻醉科主任急促喊了一声：快去刷手。

听到麻醉科主任急了，准备上台的妇产科、外科以及胸科医生都抓紧时间去刷手了。

按正常情况，妇科医生先上，先把孩子拿出来。处理完之后，再轮到其他科室接手。然而，普外科和胸科怕自己的“阵地”出事，宁可刷完手等在一旁。

随着孩子的一声啼哭，大家放下一半心。剩下的一半，就是大人的病情。

令人震惊的是，之前只有一小部分胃和一小部分横结肠进入了胸腔。此时再看，大部分胃和大部分横结肠都进胸腔里面了。

当把疝内容物都拉回去之后，食管裂孔呈现一个巨大的洞。

好在没有撕裂、没有缺血坏死，这部分手术很快就完成了。

回头再看，产妇肚子上长长的刀口令人犯难了。外科难的，主要是工程量大，另外是术后切口裂开的问题。为了防止术后切口裂开，外科每隔不远就用双7线进行了全层缝合。

这种全层缝合，最令麻醉科头疼。因为，患者术后会很疼，对术后镇痛是一个巨大的挑战。

送患者去重症监护室的路上，东方已经亮起了鱼肚白。

在咖啡的作用下，众人没有一点困意。但大家都知道，再过几个小时，大家就会东倒一个、西趴一个找地方睡觉。