入睡打鼾，夜间憋气伴呼吸暂停——阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征1例

　　病史

　　患儿女性，4岁6个月，主因“入睡打鼾、张口呼吸2年，加重3个月”入院。 入院前2年，患儿在呼吸道感染后出现入睡打鼾，偶有张口呼吸。患儿易患呼吸道感染，5～6次/年，症状为流涕、鼻堵、咳嗽等，每当呼吸道感染时打鼾症状加重，治疗上呼吸道感染后打鼾略有好转。入院前3个月，患儿在上呼吸道感染后入睡打鼾加重，夜间憋气明显，反复出现呼吸暂停。当地医院拍鼻咽侧位片示：腺样体肥大。我院纤维喉镜检查示：腺样体肥大。患儿自发病以来，精神好，白天无嗜睡。否认家族遗传病史。

　　查体

　　体重20 kg，呼吸20次/分，脉搏86次/分，血压为85/60 mmHg。营养中等，精神好，清醒时呼吸平稳，胸廓对称，双肺呼吸音通畅。心音有力，律齐，腹平软，肝脾未及。局部情况：双侧下鼻甲黏膜肿胀，略苍白，咽部无充血，双侧扁桃体肿大Ⅲ度，咽腔狭窄，双侧鼓膜粉红、内陷。

　　辅助检查

　　鼻咽侧位片示腺样体肥大，腺样体/鼻咽腔（A/N）比值=0.75，气道狭窄。纤维鼻咽喉镜检查示腺样体肥大，占后鼻孔3/4。听力检查：声阻抗示双耳B型曲线；电测听示双耳平均听力45dB。

　　诊治经过

　　患儿入睡后鼾声明显，呼吸费力，睡眠监测提示呼吸暂停/低通气指数（AHI）为25，以阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）为主，阻塞性呼吸暂停指数（OAI）为18，平均血氧饱和度（SpO2）为92%，最低为80%，考虑诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、腺样体肥大、扁桃体肥大。

　　术前常规检查无明显异常，遂行全麻加插管下腺样体、双侧扁桃体切除术及双侧鼓膜置管术。

　　术后给予抗炎、雾化治疗，鼻腔冲洗，鼻喷激素治疗，患儿打鼾症状明显缓解，夜间入睡安静，无明显鼾声。术后6个月复查睡眠监测示AHI=2.3，平均SpO2为98%，最低为92%。复查听力检查：电测听示双耳平均听力15dB。患儿呼吸道感染次数明显减少，6个月只发生1次。

　　讨论

　　定义及病因

　　OSAHS的定义为睡眠过程中部分和（或）间断全部上气道阻塞，扰乱睡眠过程中的正常通气和睡眠结构，引起一系列临床改变。

　　儿童OSAHS的病因包括解剖因素、先天性疾病及其他因素，腺样体和扁桃体肥大是引起儿童OSA的最常见病因。肥胖也是儿童OSAHS的常见病因之一，值得引起注意的是，随着肥胖发生率的增高，肥胖伴OSAHS的发病率也有所升高。除了鼻咽、口咽气道狭窄以外，各种引起鼻腔狭窄的疾病也可引起OSAHS，常见的疾病包括过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻阻塞、鼻中隔偏曲等。各种颅面畸形也是儿童OSAHS的常见病因。颅面畸形类型不同，阻塞平面和原因也不同。如唐氏综合征患儿有中面部发育不全，还有舌体肥大和肌张力低下；小下颌畸形综合征患儿有舌咽水平的阻塞；软骨发育不全患儿的阻塞则与中面部发育不良有关。研究证实，在部分儿童OSAHS中存在神经肌肉调控的异常，当上气道神经肌肉的功能减低或消失时，上呼吸道在睡眠时即可能出现塌陷。对该患儿气道阻塞部位的分析见上图。

　　诊断

　　儿童OSAHS患病率高达3%，2～6岁是儿童OSAHS高发期，因为在该时期，儿童扁桃体和腺样体相对于气道的体积最大。最常见的症状包括夜间打鼾、张口呼吸、呼吸困难，许多患儿以“打呼噜”就诊。患儿打鼾为持续性，家长可能注意到患儿张口呼吸，呼吸停止以及胸壁起伏，严重的病例在夜间睡眠时还会出现憋气，呼吸困难。有的患儿睡眠不安，颈部过度后仰，还可出现口吐白沫、多汗和遗尿。该患儿夜间即需要家长轮流看护，家长须经常摇醒患儿使其恢复正常呼吸。

　　诊断儿童OSAHS最可靠、最重要的工具是多导睡眠监测（PSG），诊断金标准是整夜PSG。若年龄较小的患儿不能配合PSG检查，可以行简易的初筛检查，如夜间持续脉搏和血氧饱和度监测，也有助于诊断。

　　国际上儿童OSAHS的PSG标准尚未完全统一。目前较为公认的标准是在每晚睡眠过程中，AHI＞5或OAI＞1。2007年中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定了《儿童OSAHS诊疗指南草案（乌鲁木齐）》，其中儿童OSHAS病情程度的判断依据见左表。

　　本患儿有明确夜间打鼾、张口呼吸及憋气病史，睡眠监测示AHI=25，OAI=18，伴夜间低氧血症，故OSAHS诊断明确。

　　治疗方法选择

　　因为引起儿童OSAHS最主要的原因是腺样体肥大和扁桃体肥大，所以手术切除腺样体、扁桃体是治疗儿童OSAHS的主要方法。大部分患儿手术效果良好，手术有效率为90%，若合并鼻炎、中耳炎，应同时治疗。

　　患儿出院后6个月随访显示，患儿夜间无鼾声，呼吸暂停消失，无明显呼吸道感染。睡眠监测及听力检查正常。

　　对腺样体及扁桃体切除术后，打鼾缓解仍不满意的患儿，可行持续气道正压（CPAP）治疗。CPAP是长期或暂时治疗儿童OSAHS的有效方法，婴儿和儿童对CPAP治疗的耐受性好。

　　由于腺样体、扁桃体是儿童的免疫器官，对于＜5岁儿童的腺样体、扁桃体切除手术，有家长或医师可能担心其会影响患儿免疫功能。实际上，大部分国内外关于扁桃体切除手术前、后患儿的血清免疫球蛋白、T细胞及B细胞的分析报告均显示，其变化均在正常范围内，并不影响机体整体和局部的免疫功能水平。