胸腔镜手术术中并发胸内胃－气管瘘一例
2019-07-11 张静 邹亮 临床麻醉学杂志
患者，女，66岁，BMI 21.2kg/m2，ASAⅡ级。主因“咳嗽咳痰伴痰中带血10天”于2017年3月8日入院。当地医院行胸腹部ＣＴ检查示：食管癌术后改变，胸腔胃（左侧第5～6后肋水平）粘膜破坏伴肋骨骨质改变，胃癌不除外，建议胃镜进一步检查。另有右肺中叶结节灶，纵隔内增大淋巴结，左肺多发慢性炎症合并部分不张实变。右肾囊肿。
患者，女，66岁，BMI 21.2kg/m2，ASAⅡ级。主因“咳嗽咳痰伴痰中带血10天”于2017年3月8日入院。当地医院行胸腹部ＣＴ检查示：食管癌术后改变，胸腔胃（左侧第5～6后肋水平）粘膜破坏伴肋骨骨质改变，胃癌不除外，建议胃镜进一步检查。另有右肺中叶结节灶，纵隔内增大淋巴结，左肺多发慢性炎症合并部分不张实变。右肾囊肿。
入院检查：肺功能示：重度限制性通气功能障碍，FEV1＜1L。血常规示：Hb 86g/L。既往：24年前因食管癌行左开胸食管癌根治术，术后未行放化疗。查体：HR 80次/分，BP 98/57mmHg。贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。入院诊断：1右肺中叶结节；2右肺慢性炎症；3贫血（中度）。
患者入院后，于2017年3月13日行胸腔镜右肺中叶楔形切除手术。患者入室后常规建立静脉通道，输注复方乳酸钠10ml·kg－1·h－1，监测HR、NIBP、SpO2、PETCO2。麻醉诱导给予咪达唑仑0.02mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg静脉注射。诱导结束后予左侧双腔支气管导管插管，听诊双肺呼吸音清，夹闭单侧支气管导管，肺隔离良好。机械通气，FiO2 100%，RR 10次/分，VT8ml/kg，维持PETCO2 在35～45mmHg。
插管后，将患者由平卧位转为左侧卧位。翻身后夹闭右侧支气管导管，行左肺单肺通气，HR 62次/分，RR 10次/分，BP 81/45mmHg，SpO2 100%，发现VT进行性下降，吸气相于口中有气体呼出，改行双肺通气，仍有漏气。遂将患者转为平卧位，拔出双腔管，重新置入，并使用纤维支气管镜确定导管位置，此时可见左侧管腔内有少量淡绿色液体。导管位置良好，行左侧单肺通气仍有漏气，左侧吸痰管可吸出淡绿色液体。此时考虑患者发生胸腔胃－气管瘘可能，遂改行右侧小潮气量通气，并在右侧单肺通气下完成手术。
手术总时长1h，右肺中叶肿物位于右肺中叶边缘，胸腔镜进入后即发现肿物位置，行肺叶楔形切除。仅在术者行肺叶楔形切除时停止右肺通气，时长2min，术中患者HR 57～78次/分，RR 10次/分，BP 85～127/40～70mmHg，SpO2 维持在98%以上。术后仍行右侧单肺通气，待患者意识清醒、自主呼吸恢复后拔管，拔管后SpO2 可维持在98%以上。
送至麻醉恢复室，面罩吸氧6L/min，HR87次/分，RR 19～26次/分，BP 135/67mmHg，血氧可持续维持在95%以上，观察10min后转回普通病房。患者转回普通病房约10min后，出现SpO2 进行性下降，入ICU治疗。
入ICU时HR 78次/分，RR 42次/分，BP 146/82mmHg，SpO2 88%。患者意识模糊，不能遵嘱活动，肌力正常。口唇发绀，口中溢出大量褐色泡沫。左肺呼吸音低，听诊双肺呼吸音粗，可闻及大水泡音。右侧胸腔引流管一根，引流通畅。胃管引流通畅，引流浅褐色胃液。鉴于患者存在呼吸衰竭，再次行双腔气管插管，可吸出褐色泡沫样痰液。夹闭左侧通路，插管内持续负压引流，右侧机械通气，呼吸机通气支持SIMV＋PS模式：VT360～380ml，RR 18次/分，PEEP 4 cmH2O，FiO2 60%，SpO2 99%。插管后患者HR 90次/分，RR 18次/分，BP 106/60mmHg，SpO299%。
患者入ICU后逐渐出现血压降低，经积极补液扩容，并行右侧股静脉穿刺，予去甲肾上腺素0.3μg·min－1·kg－1泵入，血压维持在120/60mmHg，尿量70～80ml/h。2017年3月15日，拔除气管导管，改为面罩吸氧。去甲肾上腺素持续泵入，HR 81次/分，RR 15次/分，HBP 129/67mmHg，SpO2100%。右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低。次日患者病情平稳，鼻导管吸氧3L/min，HR 80～90次/分，RR 22～30次/分，BP 稳定在120/80mmHg以上，SpO2 100%。择日转回普通病房。
讨论
胸腔胃－气管瘘是食管癌手术切除行颈部或主动脉弓上吻合术后，因吻合口、胸腔胃血供不佳，管状胃排空障碍，吻合口张力大等原因导致吻合口或胸胃瘘；或因术中损伤气管、支气管膜部，吻合口、胸胃、气管膜部任何部位出现瘘引发纵隔感染就可能导致气管瘘的发生。胸腔胃－气管瘘是食管癌切除术后少见但预后较差的严重并发症，发生率为0.3%～1.9%。瘘的临床症状取决于瘘口的位置和大小，常表现为反复的呼吸道感染，典型的进食呛咳食物症状并不多见，有时亦因症状轻微而被忽视。追问患者病史，患者术后曾反复出现上呼吸道感染及肺部感染症状，均按炎症治疗后好转。
由于胸腔胃－气管瘘瘘口较小，长期慢性刺激使局部呈包裹炎性改变，表现为左肺多发慢性炎症并部分不张实变，行呼吸机正压通气时使得包裹的瘘口破裂，消化液流入气管管腔，引起本病例中的一系列表现。由于该并发症发生罕见，术前未预计到其发生可能，术中见支气管导管内淡绿色液体时即想到此诊断可能，并做出及时处理，患者预后良好。
原始出处：
张静,邹亮.胸腔镜手术术中并发胸内胃-气管瘘一例[J].临床麻醉学杂志,2018(07):726.
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