JBJS：桡骨远端和舟骨骨折手术治疗的并发症

越多的桡骨远端骨折和舟骨骨折进行了手术治疗。

桡骨远端骨折的并发症

桡骨远端骨折是常见的骨科损伤，占所有骨折的10%-25%，在所有年龄段的人群中均容易发生，可由高能量创伤和低能量创伤导致。在美国，每年有85000例医疗保险受益人存在桡骨远端骨折，其中接受手术治疗的比例正逐年增加。

桡骨远端短缩程度即使只有2.5 mm也会严重增加尺骨远端所传递的负荷，从而可能导致腕关节疼痛、腕关节运动力学的异常、以及形成早期关节炎病变。因此，充分认识桡骨远端骨折治疗相关的并发症以及如何正确处理它们就显得极为重要。

可供选择的桡骨远端骨折治疗方式有多种，包括闭合复位外固定制动或不行复位直接固定、经皮克氏针固定、外支架固定、以及切开复位内固定（ORIF）等。ORIF又可选择背侧钢板、掌侧钢板、以及针对特定骨折块的固定方式。

美国骨科医师学会（AAOS）于2010年发布了桡骨远端骨折的治疗指南，其内容包括根据影像学参数进行手术固定的推荐。该指南建议如果手法复位后桡骨短缩>3mm，桡偏>10o，或关节内骨折块移位或呈台阶样>2mm则采用手术固定的治疗方法。但是该指南的制定者并不能支持或反对采用任何特定的手术方法。

近年来已经普遍应用了掌侧固定角度钢板的固定方法。由于这种钢板固定法并不依赖于钢板的支撑效果，因此它可以用于所有掌倾或背倾的骨折，以及骨折线延伸至关节面的骨折或粉碎性骨折。该钢板通过螺钉固定于关节面的软骨下骨并中和通过骨折断端的负荷。此外，这种锁定钢板装置并不需要局部骨骼质量良好，从而能用于骨质疏松的骨骼或粉碎性骨折。

软组织并发症

桡骨远端骨折无论采用手术治疗还是保守治疗均可能产生肌腱激惹和断裂的并发症。尽管传统上这种并发症与背侧钢板固定相关，但掌侧钢板固定甚至石膏外固定的治疗方式同样也可能产生肌腱激惹和断裂的并发症。

而接受手术治疗的病例则可能在下列情况下发生肌腱损伤：在安放掌侧钢板时钻头直接损伤或因螺钉过长而损伤肌腱，而背侧钢板则因螺钉帽或钢板本身的凸起导致肌腱损伤。（图1A，1B，1C）

图1A、1B、1C 手术治疗导致的肌腱损伤（感谢Joshua Abzug, MD提供图片）。1A：掌侧钢板内固定术后9月，螺钉穿出背侧骨皮质，患者发现其腕背侧疼痛及肿胀逐渐加重。1B：术中可见食指固有伸肌腱断裂。1C：将食指固有伸肌腱转移与中指伸肌总腱行端侧吻合进 行重建。

肌腱断裂之前通常首先会出现伸肌腱鞘炎以及腕关节疼痛。文献报道掌侧钢板导致的肌腱断裂发生率介于0.8%到12%之间，其中比例较高者均来自于报告使用早期各种钢板的文献。

而肌腱激惹的现象更为常见：Rozental等的两项研究报告掌侧钢板和背侧钢板固定术后因肌腱激惹而取除内固定物的比例分别为10%和32%。而有关新型的低切迹（1.2-1.5mm）背侧钢板的研究结果显示，背侧钢板和掌侧钢板固定术后腱鞘炎和肌腱断裂的发生率基本相等，分别为6.7%和4.8%。

术中仔细的手术操作可能避免发生伸肌腱相关的并发症，包括在钻钢板远端锁定螺钉孔的时候做到恰好将钻头穿至背侧骨皮质即止而不穿过，同时准备按1mm规格递增的螺钉以避免所使用的螺钉过长。术后应仔细观察患者病情，注意伸肌腱激惹或疼痛的症状，如果怀疑存在肌腱激惹现象则应尽早手术干预取除内固定物。

如果骨折复位不良存留背侧成角的现象时就可能发生肌腱激惹，尤其是指深屈肌腱更易受累。螺钉切出也可导致肌腱激惹和损伤，尤其是螺钉帽未能完全旋入钉孔的情况下。示指屈指深肌腱和拇长屈肌腱受损伤的风险最高。

文献报道掌侧钢板内固定术后4到68个月之间均可能发生拇长屈肌腱断裂，最近文献报道其断裂率介于2%到12%之间。掌侧钢板固定手术结束时将旋前方肌重新缝合可以避免屈肌腱与钢板直接接触而起到保护作用。一旦发生拇长屈肌腱断裂，可以移植掌长肌腱进行重建。如果无法获取掌长肌腱，则可选用跖肌腱或趾长伸肌腱移植。如果拇长屈肌腱残端不适于进行肌腱移植重建，则可采用环指浅屈肌腱转移的方式进行重建。

图2 桡骨远端冠状位MRI图像显示分水岭线（WS）以及旋前方肌（PQ）止点（感谢Joshua Abzug, MD提供图片）。

有文献报道了三例因手术医师无意中未移除锁定钢板远端导筒而导致屈肌腱断裂的例。锁定螺钉松动是另一种可能的并发症，据报道其发生率约为1%-2%。

神经血管并发症

无论采用何种治疗方案，桡骨远端骨折后均可能发生腕管综合征。原始损伤可能导致急性腕管综合征，而伴随骨折愈合或相关治疗措施可能导致亚急性或晚期腕管综合征的发生。

腕管综合征能导致长远的患者疗效评分降低：一项10年的随访研究发现桡骨远端骨折后62%对疗效不满意的病例存在腕管综合征的客观体征，相对而言，仅有6%的对疗效满意的病例存在腕管综合征。

由于多数病人在损伤前就可能存在腕管综合征的症状，因此目前仍不清楚桡骨远端骨折后腕管综合征的确切发生率为多少，但有报道介于2%-14%之间。有外科医师主张对所有接受手术治疗的病例均同时行腕管松解。

手法复位或手术治疗前最基本的工作是仔细查体以确定是否存在正中神经损伤的表现。我们的做法是对所有出现急性正中神经损伤症状，以及那些能准确描述其骨折前即已存在腕管综合征症状的桡骨远端骨折病例在手术内固定时进行腕管松解。

桡骨远端骨折采用掌侧钢板内固定时有损伤正中神经掌皮支的可能性。该神经分支于远侧腕横韧带近侧约5cm处分出，与正中神经伴行约16-25mm的距离后向桡侧走行，并沿桡侧腕屈骨尺侧缘斜向穿入手掌。

术中为了进行腕管松解而延长手术切口的时候就可能损伤该神经。因此，有医师建议另作切口进行腕管松解从而避免损伤该神经。我们通常是通过一个不经过腕横纹的小切口进行腕管松解。

桡骨远端骨折采用掌侧钢板固定时还可能损伤桡神经浅支，通常是在骨折复位时因过度牵引而导致的神经麻痹。此外，在以桡骨结节为入点进行经皮克氏针固定时也可能损伤该神经分支。

桡动脉损伤是桡骨远端骨折的一种少见并发症。Dao等曾报道一例桡骨远端骨折术后11月骨折延迟愈合合并假性动脉瘤形成的病例。他们认为该假性动脉瘤的形成来自于骨折断端的持续性活动以及AO/ASIF桡骨远端掌侧低切迹钢板（Synthes, Paoli, Pennsylvania）的设计有关。

骨性并发症

骨折内固定手术操作中、术后内固定松动、以及术后骨折下沉塌陷等情况下均可能导致螺钉穿入桡骨远端关节软骨（图3A、3B）。术中通过不同的角度透视或持续透视观察有助于判断桡腕关节的情况。后前位及侧位下的倾斜位视野下观察能提高术者准确判断螺钉是否穿入了腕关节腔内。侧位透视时将C臂机球管倾斜23o可看到更多的尺侧螺钉情况，而倾斜30o时可更清楚地观察到桡骨茎突的螺钉情况。

检查时保持X线片或C臂机接收器呈水平位，患者前臂呈中立位使上肢相对于与地面垂直的轴线倾斜相应角度。摄后前位X片时保持腕关节于完全旋前位，而腕关节相对于手术台平面倾斜11o，于相对应部位的手术台面下放置X线底片。然后按同样的方法摄侧位X片。但相对于静态X片来说，包括倾斜位在内的动态影像监视可以更加精确地确定螺钉是否进入关节腔内的情况。

  桡骨远端关节内骨折内固定（图3A）术后2周患者刚开始进行功能锻炼时出现内固定松动（图3B）（感谢Joshua Abzug, MD提供图片）。

骨折复位不良的原因可能在于首次复位不满意或复位丢失。而首次复位满意，但随后再次移位的情况通常与手术时显露不够充分有关。延长桡侧腕屈肌的分离可以增加桡骨远端桡侧和背侧部分的显露。

手术中将标准掌侧入路向远端及背侧延长，分离并松解第一伸肌腱鞘，然后剥离肱桡肌远端止点以便充分显露桡骨茎突骨折块，并能直接观察骨折的背侧部分。经上述延长入路可以直接对背侧骨折块进行复位，因此我们对背侧严重粉碎的骨折病例采用此入路进行手术。

手术复位固定或闭合复位术后骨折复位的丢失源于背侧骨折塌陷或骨折远端向背侧倾斜、桡侧短缩、或月骨关节面复位丢失。骨折远端向背侧倾斜是最常见的失败模式，可导致骨折愈合后出现腕关节活动障碍及疼痛。它也可导致下尺桡关节炎病变、屈肌腱激惹、甚至肌腱断裂等并发症。

桡骨远端背侧严重粉碎骨折的病例如采用掌侧钢板固定，则远端具有两排锁定螺钉孔设计的钢板能提供更加稳定的固定。而掌侧骨折断端塌陷的现象尽管相对少见，但在复杂关节内骨折病例采用背侧钢板固定的情况下也可能发生。

骨折断端骨质塌陷引起的桡骨短缩可以导致通过腕关节的应力分布异常，从而增加掌尺关节面所承受的负荷。为了降低骨折断端塌陷的风险，术中置入螺钉时应使其尽可能靠近软骨下骨。

Drobetz等比较了桡骨远端骨折内固定时将钢板远端螺钉置于软骨下骨和距软骨下骨>4.5 mm处的效果，结果发现远端螺钉与软骨下骨的距离>4 mm时会导致桡骨长度减少达50%。

由于显露困难，因此月骨关节面骨折通常难以得到解剖复位，或者即使得到复位也难以保持复位后的位置。Harness等报道了7例伴有掌侧剪切骨折块的桡骨远端关节内骨折的病例。 所有病例均经手术切开后得到解剖复位并予以掌侧钢板固定，但随访检查发现其中5例最终出现月骨关节面骨折块复位丢失并需要再次手术处理。

切线位侧位X片可能有助于评估月骨关节面是否得到良好复位及固定。而为了确定螺钉是否进入关节腔的斜位X片能很好地显示月骨关节面以及残留的关节面阶梯状畸形。如果标准掌侧钢板不能充分固定月骨关节面骨折块，则应该选用可以放置于更远端的掌侧钢板进行固定。此外还可以加用背侧钢板加强固定，或者于术后制动以保证骨折块的顺利愈合。

复杂区域性疼痛综合征（complex regional pain syndrome,CRPS）

无明确病因的复杂区域性疼痛综合征是许多骨科损伤后的常见并发症之一。该疼痛综合征的特点是自发性神经功能障碍、局部组织萎缩改变、以及相应肢体功能障碍。

回顾性研究文献报道桡骨远端骨折后复杂区域疼痛综合征的发生率介于8%至35%之间，手术和非手术治疗后均可发生。最近一项前瞻性研究发现，有10%的桡骨远端骨折病例发生复杂区域性疼痛综合征。

由于缺乏特定的实验室检查指标或影像学改变征象，因此复杂区域性疼痛综合征的治疗主要依赖于体格检查结果。该综合征可能存在的症状包括疼痛、广泛肿胀、局部皮肤颜色以及皮温改变、以及病变肢体的活动度降低等。

X线片检查可能发现骨质疏松并伴随软骨下骨和关节周围骨质吸收现象，但多达30%的病例影像学检查完全正常。Te-99m骨扫描常用于该综合征的诊断，其特异性介于75%至98%之间，但敏感性仅为50%。

维生素C可能有助于预防复杂区域性疼痛综合征的发生。一项随机双盲前瞻性研究在桡骨远端骨折发生后每天予以500mg维生素C，共持续50天，结果使复杂区域性疼痛综合生征的发生率由10%显著下降为2.4%。该研究包括了所有采用保守治疗和手术治疗的桡骨远端骨折病例。

AAOS指南也推荐桡骨远端骨折后采用维生素C治疗以降低复杂区域性疼痛综合征的发生率。使用维生素C产生的副作用通常很小，但在大剂量使用下也可能产生包括腹泻、腹部绞痛、肾结石形成等在内的副作用。麻醉药品对缓解复杂区域性疼痛综合征通常无效，应该避免使用。

我们对已经发生或有发生复杂区域性疼痛综合征的病例同时采用预防和治疗两种干预措施。所有采用非手术治疗的病例在初次就诊时即予以维生素C治疗，而所有采用手术治疗的病例则在手术时开始给予维生素C。鼓励手术治疗和非手术治疗的病例分别于术后2-4周和4-6周开始进行腕关节ROM功能锻炼。

麻醉性镇痛药品的使用仅限于术后1-2周之内。对所有发生复杂区域性疼痛综合征的患者来说，正规的物理治疗是基本的脱敏治疗措施，并应鼓励其加强ROM锻炼。

感染

桡骨远端骨折手术后感染并不常见。尽管文献报道外支架固定后针道感染的发生率最高可达11.9%，但内固定术后感染率仅介于0%到0.8%之间。

舟骨骨折并发症

舟骨骨折占所有腕部骨折的60%。成年人的舟骨骨折中，70%到80%发生于舟骨腰部，10%到20%发生于近端，剩下的发生于远端。急性舟骨骨折病例的平均年龄为25岁，其年均发生率为每100000人中23到43例。

舟骨骨折，尤其是无移位骨折的诊断较为困难。而且也难以评估骨折移位或证实骨折愈合以及是否得到充分的处置等情况。未及时治疗隐匿性舟骨骨折或发现骨折移位等情况可能导致腕关节运动学特征的改变，并最终出现腕关节背侧不稳定。这种进行性畸形可能导致手部握力改变、腕关节活动度下降以及早期关节退变。

普通X片检查常常显示不了无移位的舟骨骨折。因此，如果怀疑患者存在舟骨骨折但X线片无异常表现，通常可以用拇指人字石膏固定制动。体格检查诊断舟骨骨折的敏感性较高，但其特异性较低仅介于74%到80%之间。

据报道骨扫描对舟骨骨折的敏感性和特异性分别介于92%-95%和60%-95%之间。磁共振扫描（MRI）的结果较为一致，其特异性和敏感性分别为90%和90%-100%。由于目前MRI已经较为普及，因此当怀疑患者有舟骨骨折但普通X片检查无异常时，我们倾向于采用MRI检查以进一步明确。但在进行MRI检查之前，可以在与患者充分沟通后首先以石膏固定两周。

尽管绝大多数舟骨骨折都能经非手术治疗而痊愈，但这需要较长时间的石膏固定制动，从而可能导致关节僵硬、与石膏相关的并发症、以及患者劳动能力降低等。鉴于上述原因，目前手术治疗日益成为急性舟骨骨折的普遍治疗方式。

手术治疗方式包括经皮内固定技术治疗无移位的骨折，以及在需要时通过开放式手术进行骨折的复位固定。

舟骨坏死

超过80%的舟骨表面为关节软骨所覆盖。其主要血液供应是通过逆向方式的，其近侧70%-80%部分的血供由舟骨背侧分支沿舟骨背侧脊进入舟骨。而舟骨远端20%-30%部分的血供则来自于经远端结节进入舟骨的舟骨掌侧分支。如此薄弱的血供使得舟骨，尤其是其近端部分在受伤后容易出现骨坏死，据报道无论采用何种治疗方式，该部分发生骨坏死的比例介于13%-50%之间。如果骨折位于舟骨近段则骨坏死的发生率会更高。

我们的做法是，如果手术内固定时即发现已经出现骨坏死，则同时采用带（intercompartmental supraretinacular artery：伸肌腱鞘间的支持带浅动脉。）血管蒂的骨移植进行治疗^编者注。

如果骨移植治疗失败，对于有症状的舟骨坏死病例我们一般采用四角关节融合术或近排腕骨切除术作为挽救性治疗。

骨折不愈合

骨折不愈合仍然是舟骨骨折的常见并发症，尤其是移位性骨折更易发生。与骨不连相关的原因包括骨折移位>1 mm、舟骨近段骨折、骨坏死、垂直斜形骨折、以及吸烟等。Mack等发现舟骨骨折后20-30年后，舟骨骨折不愈合的患者出现全腕关节炎（pancarpal arthritis）。而在移位性骨折或存在背侧不稳定的病例，关节炎的进展更为迅速。

文献报道无移位的舟骨骨折病例采用保守治疗后出现骨折不愈合的发生率介于5%-12%之间。一项前瞻性研究对51例无移位的舟骨骨折病例以短臂或长臂石膏固定进行非手术治疗，结果仅有2例病例出现骨不连。

移位的舟骨骨折采用非手术治疗后骨不连的发生率最高可达50%。但确定受伤当时舟骨骨折的移位程度仍然是一个难题。因此如果就诊时骨折移位程度不明确，我们通常进行CT扫描以确定骨折移位程度及方向。

内固定的并发症

手术固定的最常见错误是螺钉长度不恰当以及置钉位置错误。目前针对螺钉的置入位置尚存在争议。有些研究者建议应该于舟骨中心位置安放螺钉，而其他研究者则认为螺钉应该与骨折线垂直。于舟骨中心位置安放螺钉会降低固定的强度，但同时可以降低螺钉穿入舟骨-头状骨关节间隙的风险。

Chan和McAdams在一项解剖学研究中发现，经背侧入路进行手术将螺钉安放于舟骨中心会导致螺钉切出舟骨，而通过掌侧入路能将螺钉安放于舟骨腰部及近段骨质中心却不能置于其远侧段的中央。但Jeon等则发现经掌侧或背侧入路手术后腕关节功能及骨折愈合情况之间均无明显差异。最近的证据提示上述结果更多的是因为将螺钉垂直于骨折线置入而非置于舟骨中心。

某些类型的骨折采用偏心性置入螺钉的方式可能因为能够提高骨折断端的接触面积而更有利于骨折愈合。我们的做法是对所有类型的骨折均将螺钉置于舟骨中心，这样做的原因在于由于术中透视的限制，通常难以将螺钉垂直于骨折线置入。

由于螺钉长度不恰当所导致的并发症可以通过防止将导针及螺钉穿透对侧骨皮质而预防。最终选定的螺钉长度应该比测量导针所得的长度稍短一些。Bedi等主张在测量导针所得长度的基础上减去4mm作为螺钉的长度以避免螺钉穿出对侧（图4A、4B）。

尽管背侧手术入路的技术难度较小，但具有不同于掌侧入路的特殊并发症：导针是通过顺行方式置入的，因此需要小心操作防止螺钉穿入舟骨-大多角骨关节，或者是螺钉近端突入桡骨-舟骨关节腔内。从背侧顺行置入导针的时候需要将腕关节屈曲至90o，而这样的操作通常比较困难并且有折弯导针的风险。

背侧经皮固定的方式有损伤一些局部组织结构的风险：一项尸体研究发现导针距离桡神经浅支、拇长伸肌、骨间后神经、以及食指固有伸肌的平均距离分别为17.4 mm、5.1 mm、 2.2 mm和3.1 mm。一项纳入12例病例的研究发现分别有2例腕关节在置入导针时穿过了食指固定有伸肌和拇长伸肌。

图4A、4B  避免螺钉长度不恰当导致并发症的方法。（感谢Joshua Abzug，MD提供图片）。图4A  根据导针测量所得长度减去至少4mm以避免螺钉穿入关节腔内。图4B  正侧位X线片上螺钉应位于舟骨中心（此处为正位X线片）。

而经掌侧入路置入导针和螺钉的技术难度相对较小。导针以逆行的方式置入，如果导针本身或者最终置入的螺钉穿入桡骨-舟骨关节，则会导致疼痛和早期关节病变。在仔细确认并小心保护桡动脉的情况下可以很安全地完成舟骨的经皮内固定。

对于无移位的舟骨骨折，我们首选的手术方法是首先采用指夹牵引使腕关节背伸尺偏就可能使骨折获得复位，然后作一小切口，以14号留置针确定螺钉入点并将其插入舟骨骨质中，满意后将留置针内芯去除，保留其导管以便在置入导针时保护周围软组织。

如果术前存在明确的骨折移位，则进行开放式手术以避免可能的并发症，同时还能直视下观察骨折、关节表面以及骨折复位等情况。掌侧经皮内固定有损伤桡动脉、桡神经浅支、正中神经返支的风险。

小结

过去十年中，对桡骨远端骨折和舟骨骨折采用手术内固定的治疗方式日益普遍。支持对这两类骨折进行急诊手术干预的证据仍在持续更新。每一种骨折均有多种治疗方案，并且各有其相应的风险和优势。重要的是要认识到并充分理解每种治疗方案都会伴随相应的并发症，从而持续提高患者疗效。

【编译者注】

据相应参考文献[61]，该带血管蒂的移植骨为：At the level of the radiocarpal joint, a branch of the radial artery ascends deep to the first dorsal extensor compartment. The irrigating vessel turns to lie on the dorsoradial aspect of the distal radius at the level of the radial styloid. A bone graft incorporating the overlying vascular pedicle and periosteum can easily be harvested and transposed into the scaphoid recipient site.

[在下尺桡关节水平，桡动脉发出一条分支向上方走行进入腕背第一伸肌腱鞘深处。该灌注血管随后在桡骨茎突水平走向桡骨远端桡背侧。术中在此处很容易获取附带血管蒂和骨膜的骨瓣并移植于舟骨的植骨区]

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Meyer C, Chang J, Stern P, Osterman AL, Abzug JM.Complications of distal radial and scaphoid fracture treatment.J Bone Joint Surg Am. 2013 Aug 21;95(16):1517-26. doi: 10.2106/JBJS.9516icl.