病例分享:26岁A型主动脉夹层患者几历生死

2017-11-02 佚名 南医大二附院心血管中心

7月底,深夜,南医大二附院收治了一名特别的病人,1991年出生,男性。因胸闷大汗一小时而入院。心血管中心的张主任首先给患者做了心电图。

早7点,

南医大二附院心血管中心16楼会议室济济一堂,

大家都在为一个特殊的病例各抒己见、积极讨论。

这到底是一个怎样的病例?

手术过程中又出现了哪些特殊状况?

我们心血管中心是如何应对的?

治疗过程中又有哪些值得思考的地方?

没能来参加的医务人员

莫急

听小编给您细细道来:


7月底,深夜,南医大二附院收治了一名特别的病人,1991年出生,男性。

因胸闷大汗一小时而入院。心血管中心的张主任首先给患者做了心电图。





图为患者急诊心电图

间隔30分钟的两次心电图都发现下壁ST段抬高,提示急性心梗。患者的双上肢血压为85/47mmhg,提示患者可能出现了急性心衰。张主任立即将患者收入了心血管中心的重症监护室。在监护的过程中,患者间断出现了三度房室传导阻滞和意识不清。

我们知道,如果一个高龄的男性病人有胸闷大汗等症状,大概率可能是出现了急性心肌梗死。而这是一个非常年轻的病人,急性心梗很罕见。

张主任心里存着疑惑上了手术台。但有多年急诊经验的医生知道,心梗的病人,每耽搁一分,危险就多一分,张主任担心患者心梗耽误时间,立即进行了急诊冠脉造影。冠脉造影提示患者右冠状动脉闭塞,并且提示可能为主动脉夹层。

患者随即被送去做CTA,进行确诊。CTA确诊为Stanford A型主动脉夹层。



主动脉A型夹层

各位可能对主动脉夹层并未耳闻, 它是一种极为罕见的疾病,发病率每年在每百万人中只有4到5例。但它却为人类最凶险的疾病,尤其是A型主动脉夹层,A型主动脉夹层在其发病后其死亡率每小时增加1%,若患者发病2天内不行急诊手术,则患者2周内病死率约74% 。

这样说可能不直观,看图



当出现真假腔时,假腔的血流或者血块可以对真腔进行压迫,取决于撕裂的部位和产生血块压迫的不同,病人可能出现多种症状!

例如:

当对肾动脉产生压迫时,可能出现肾脏衰竭;

对头臂动脉产生撕裂或压迫时,会导致晕厥以及脑梗。

当主动脉窦部的压力过大时,渗出液可进入心包,导致心包填塞。由于心包的弹力有限,急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动,引起急性循环衰竭,进而导致心跳骤停!

而我们这位病人冠脉造影显示右冠状动脉闭塞,由于右冠脉闭塞,所以出现了心肌梗死的症状。当确诊为夹层后,患者随即被送入手术室进行急诊开胸手术。可是在麻醉过程中,患者出现了心室颤动!心室颤动随时会导致患者出现心跳骤停和死亡。

有多年经验的麻醉组的姚主任以及心外科组的邵主任,立即紧急对患者进行心外按压并除颤后恢复!大家心情就如过山车一样,当下的反应是:



随后李庆国主任带领着心外组进行手术,打开纵膈后,李主任与邵峻主任发现右冠状动脉袖套样剥离,这完全与心内组张博晴主任造影的发现相吻合。





同时,李主任还发现了患者存在主动脉根部瘤, 患者的主动脉夹层就是由主动脉根部瘤所致



李庆国主任凭着近3000例心血管外科手术的经验当机立断决定给患者做Bentall手术+ 次全弓替换+右冠状动脉搭桥手术。



各位可不要以为这几个手术很简单,他们各个都是心脏手术中的顶级难度的手术。这些手术都需要先将心跳停跳,随后将病人体温降低(假死状态),并且在体外循环的支持下进行。

在成功完成长达10小时的手术后,患者被转入心血管中心的重症监护室进行术后监护。如果你以为这样就结束了,那你真的是太低估心脏外科啦。

术后第二天,患者在ICU种出现急性心包填塞。综合考虑之后,李院长与邵主任决定对患者进行二次开胸手术。在第二次开胸手术中,患者全程血压偏低,完成手术后大家发现为保持患者生命体征平稳,体外循环机器不能停转。

为了抢救病人,大家使出了心外科的大杀器:体外膜肺氧合(ECMO)。体外膜肺氧合简单的来说就是在体外进行氧交换和/或泵血。

这种体外膜肺氧合能够很好的帮助患者度过一个心功能或者肺功能不全的急性期。在二次手术后,发现主动脉夹层所致的心脏功能受损,所以首先使用了动-静脉型ECMO。在汪露护士长和其他医务人员 5天CCU的悉心照顾下,患者心功能恢复,但却又出现了肺功能不全!随即我们又使用了静-静脉型ECMO对患者进行处理。

3天以后患者肺功能也恢复了!随后ECMO被撤除!患者的自体心脏和肺功能完全能够支持患者的基本生命需求!医护人员欢兴雀跃!

给医务人员的好心情带来一层阴霾的是,患者在撤除ECMO之后出现了持续高热,且血培养阳性!对痰液进行培养发现为多重耐药鲍曼不动杆菌。在医务人员经过近一个月的不懈努力下对抗生素作出调整,并且使用了达托霉素。患者情况明显好转! 并于CCU中进行康复训练。

在心血管中心医护人员的努力下,患者恢复越来越好,转入普通病房进行康复训练。患者随后血象与体温逐渐恢复了正常,一般状况明显改善,随后患者出院!整个心血管中心都为患者和家属感到由衷的高兴。

这是一个特殊的病例,也是一次惊心动魄的全力奋战。时间就是生命,技术就是希望!心血管中心在急迫有序、临危不乱、厚积薄发中以实力再次点燃了一个年轻生命的希望。



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