以急性心肌梗死样心电图改变为首发表现的高钙血症

2020-06-30 小可爱 医学之声

今日我们报告一例81岁女性,有肺癌病史,在第一个化疗周期后出现右侧胸痛不适,伴呼吸短促、右臂麻木、疲劳、乏力、食欲减退及嗜睡等。

无急性冠脉综合征的ST段抬高可见于多种情况,包括急性心包炎、冠状动脉痉挛等,但见于高钙血症较罕见。今日我们报告一例81岁女性,有肺癌病史,在第一个化疗周期后出现右侧胸痛不适,伴呼吸短促、右臂麻木、疲劳、乏力、食欲减退及嗜睡等。急诊科心电图提示广泛性ST段抬高(V3-V6、I、II、III和AVF导联),血钙水平为20.4pg/dl,肌钙蛋白I保持在正常范围内。住院期间钙水平降到正常时,ST段逐渐恢复正常。本例强调了高钙血症对无急性冠脉综合征时ST段抬高和QT缩短的鉴别诊断有重要意义。意识到这些心电图改变对于高钙血症早期诊断、识别和适当的治疗至关重要。

病例如下

患者,女性,81岁,以“右侧胸痛伴乏力”为主诉入院。病程中出现吸短促、右臂麻木、疲劳、乏力、食欲减退及嗜睡等。1月前诊断为肺鳞状细胞癌IV期(图1),既往有高血压、慢性阻塞性肺病史,无冠心病史。有大量吸烟史。

入院查体:体温(T):36.4℃,血压(BP):92/55mmHg,心率(HR):101次/分,呼吸(RR):24次/分,神志嗜睡,精神欠佳,营养不良,颈静脉无怒张,右侧锁骨上淋巴结肿大,无胸壁压痛,右侧胸部呼吸音降低,叩诊浊音,心音可,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,双下肢无水肿。

实验室检查:血常规:白细胞(WBC):18.2*109/L,血红蛋白(Hb) 124 g/l,血尿素氮(BUN):33mg/dl,肌酐升高1.33mg/dl,肌钙蛋白I0.003 ng/ml(正常),血钙为19.6 mg/dl(校正前),校正后血钙为20.4 mg/dl(正常范围8.4-10.2毫克/分升)。心电图:V3-V6、I、II、III和aVF导联呈广泛性ST段抬高(图2),QRS持续时间76ms, QT间期314ms,QTc间期为400ms。胸部x线:右侧大量胸腔积液。给予注射生理盐水、降钙素、帕米膦酸盐和癸酮的治疗。第二天血钙:15.4 mg/dl,心电图(图3):ST段较前下降,QTc;418ms。第三天心电图恢复正常(图4)。治疗1周后患者血钙降到11.2 mg/dL。

(胸部CT示:右上叶一个4.2 cm分叶性胸膜肿块,肺门淋巴结肿大,提示淋巴结转移)

(图2:入院时十二导联心电图(EKG):导联V3-6、II、III和aVF导联ST段广泛性抬高,心率:98 次/分, PR 146 ms, QRS 76 ms, QT 314 ms, QTc 400 ms)

(入院24小时后12导联心电图显示ST段抬高不明显,心率:98次/分,PR:150 ms, QRS:76 ms, QT:328 ms,QTc :418 ms)

(图4:入院48小时后12导联心电图显示st段抬高的分辨率。心率:124次/分,PR152 ms, QRS74 ms,QT 310 ms,QTc 445 ms)

讨论

高钙血症是一种相对常见的内科疾病,其常见于恶性肿瘤(肺癌、乳腺癌、肾癌和多发性骨髓瘤),高达10%-20%。还有包括甲状旁腺功能亢进症、长期的制动、维生素D中毒症、结节病和其他肉芽肿性疾病。该患者患有转移性鳞状细胞肺癌晚期,没有溶骨性病变,提示高钙血症是副肿瘤、脱水及制动引起的。

一般来说,高钙血症引起离子平衡的紊乱,从而改变心肌细胞膜电位,从而增加心肌收缩力。令人惊讶的是心电图提示ST段广泛性抬高,类似于急性心肌梗死。虽然这一发现以前在文献中报道过,但主要是病例报道。在这个病例中,我们能够通过测量血钙水平和连续、重复监测心电图来确定从最初诊断到ST改变心电图结果的趋势和相关性。该患者心电图显示ST段广泛性升高,但同时也表现出短QT间期与高钙血症相关的锯齿状T波特征。由于心电图无明显动态演变,肌钙蛋白I正常,无典型心绞痛症状,故未作进一步心脏评估。

高钙血症患者的心电图也可表现为PR和QRS波间期延长、QRS波振幅增加、Osborn (J)波、J点升高(包括早期复极化和brugada型心电图)、双相倒置或锯齿状T波、U波明显。Littman等报道16例相似于急性冠状动脉综合征的严重高钙血症伴ST段抬高的心电图,在这个人群中,高钙血症最常见的病因是恶性肿瘤,其次是甲状旁腺功能亢进,大多数患者为男性(占75%),平均血钙水平为14.3±2.9 mg/dL, ST段抬高最常见于胸前导联,T波不明显。我们的患者血钙水平明显升高于上述报道的血钙。此外,心电图变化随着高钙血症的纠正逐渐恢复正常。高钙血症引起ST段抬高的机制尚不完全清楚,推测高钙血症引起的QT间期缩短导致T波延长至QRS复合体的末端,从而出现ST段抬高,此外,钾离子和钙离子通道的紊乱也会导致ST段的变化。无ACS情况下分析ST段抬高时需要考虑其他病因,包括变异性心绞痛、室壁瘤、急性心包炎、急性心肌炎、肥厚性心肌病等(表格1)。

 

疾病

心电图变化

变异型心绞痛

ST段常明显抬高0.20 mV以上,T波高耸尖锐

室壁瘤

ST段弓背型或上斜型抬高

急性心包炎

除aVR、V1导联外ST段普遍性抬高,T波低平或倒置

急性心肌炎

可有ST段抬高,部分患者可出现异常Q波

肥厚型心肌病

以S波为主的导联上可表现为ST段上斜型或弓背型抬高(V1~V3导联明显)

 

高钙血症的处理取决于症状及其严重程度。对于有严重症状与中度至重度高钙血症(钙>12 mg/dl)的患者应及时处理并住院。治疗的包括:①静脉补液以增加细胞外容积,随后用钠利尿药,可增加尿钠排出,则尿钙排出亦相应增加;②静脉磷酸盐治疗,使钙同磷酸盐结合,形成磷酸钙,并沉积在软组织中,这样,可以很快使血浆钙下降;③降钙素可以抑制骨吸收,增加尿钙排出,但使用后有些患者很快失效;④细胞毒性药物,可使正在发生吸收的骨组织受到药物的直接毒性作用;⑤二磷酸盐,可以抑制骨吸收,抑制肠道钙吸收,因此可纠正高钙血症。对于血钙水平超过18 mg/dL (4.5 mmol/L)、有神经系统症状或肾功能不全的患者,特别是少尿患者,血液透析是快速降低钙水平的合适选择。

结论

临床没有支持急性心肌梗死的情况下,心电图的解释应仔细结合临床整体情况。在没有急性冠状动脉综合征的情况下,ST段抬高的鉴别诊断需要考虑高钙血症。短QT间期的存在进一步支持这种诊断。意识到与高钙血症相关的电生理变化对早期识别和适当治疗至关重要。



版权声明:
本网站所有注明来源:“梅斯医学”或“MedSci”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,否则将追究法律责任。取得书面授权转载时,须注明“来源:梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,转载内容不代表本站立场。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言

相关资讯

人工智能心电图完胜心内科医师!武汉和上海学者Lancet子刊队列研究

6月4日,武汉和上海学者联合发表在Lancet数字健康子刊上的一项队列研究表明,在诊断心律失常问题时,该团队建立的一种基于深度学习模型的人工智能算法比心内科心电图医师更准确。

BMJ:心电图或心脏磁共振成像确诊的未经辨识的心肌梗死患者预后

研究认为,通过心电图或心脏磁共振成像确诊的未经辨识的心肌梗死患者预后相当,与急性心肌梗死患者不良预后风险相当,筛查未被识别的心肌梗死可能有助于心血管疾病高风险患者的风险分层

仅三成肺栓塞心电图有S1Q3T3!同仁医院秦明照等523例肺栓塞总结

肺血栓栓塞症这种常见急危重症,临床表现多样,易发生误诊和漏诊。多数患者早期接受的心电图检查能否露出什么端倪?

JAHA:使用心电图检测主动脉瓣狭窄的深度学习算法

使用12导联和单导联心电图检测明显AS的深度学习算法准确性很高。

束支阻滞心电图几种特殊现象的分析技巧

本文结合两例心电图,共商分析技巧与思路。

Heart:心源性猝死患者心电图与心肌纤维化的关系

心肌纤维化与QRS波延长、深Q波、T波倒置和QRS波碎裂有关。这些结果为识别纤维性心肌病和SCD风险患者提供了潜在有用的无创早期指标。