误诊分析：切个良性的混合密度结节了，我们能汲取什么经验教训？

前言：前段时间有位因乳腺癌在外院手术并常规复查的患者，发现其右上叶阴影较之前有所增大（可惜没有当时的影像资料）。我们也认为恶性可能性大些，遂建议她手术，但做了手术后却是良性的！回顾分析这样的病例，我们能从中汲取怎样的教训以及总结出怎样的经验？这既是反思，更是提高，对以后再碰到类似的情况有非常重要的借鉴意义。

病史信息：

主  诉：发现右上肺占位1年余。

现病史：患者1年余前体检发现右肺上叶结节，当时无咳嗽咳痰，无胸闷气急，未予以治疗行定期复查，2天前因“右乳癌术后”在某医院复查就诊，查胸部增强CT右肺上叶前段见一片状高密度影，大小约29.7mm*23.2mm，边缘见分叶、毛刺、胸膜凹陷。当时无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气急胸痛，无呼吸困难等不适。今来我院就诊，门诊拟“右上肺占位”收入院。         本次发病以来，患者精神可，胃纳一般，睡眠可，二便如常，体重无明显改变。既往史：既往体质:良好，无高血压、冠心病、脑梗等心脑血管病史,无糖尿病、甲亢等内分泌疾病史,无肺部疾病、肝病、肾病等疾病史，无肝炎，结核等传染病史，预防接种史:同社会，输血:无，手术及外伤史:有手术外伤史，曾行右乳癌改良根治术、阑尾切除术，食物、药品过敏史:无，传染病史:无   。

影像展示与分析：

先来看在外院今年复查时的片子：

右上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，边上有微小血管，但没有实性成分，而且整体密度还低，也缺乏明显聚拢性。

这是主病灶，混合密度基本上已经实性，表面毛糙不平，不光滑，边缘似有毛刺。

右肺另外一处结节，边缘稍显模糊。血管有穿行的样子。

中叶磨玻璃小结节，轮廓与边界较清，有小血管走向病灶。

再看这次入院后在本院复查的平扫片子：

上叶这个结节与前面差不多。

主病灶出现，边缘处有血管，血管壁显得密度高于正常血管。

病灶质地显得有些杂乱，血管壁及其周围斑点状高密度影。

病灶有毛刺，表面不光滑，密度杂乱，基本上实性，但有少许磨玻璃成分的。

典型混合密度，大部分实性，表面不平，血管明显，部分边缘似有浅分叶征。

边缘毛糙，密度杂乱，灶内密度不均。

中间密度较低的是因为已经贴着叶间裂。表面明显毛糙不平，有细毛刺。

病灶显得环形的，中间是叶间裂处。

中间是中叶肺组织，这一圈是上叶病灶的地方。

病灶紧贴叶间胸膜的。

中叶另外的病灶也是略模糊的磨玻璃结节状，有小血管穿行。

临床考虑：

这个病灶在外院的报告是提示较既往的片子有增大进展的，但我们没有见到以前的影像。不过影像科报有增大进展，加上此次影像上看明显是混合密度，且边缘毛糙不平，细毛刺明显，血管穿行与进入也明显，何况紧贴叶间裂，若确实恶性，那是极容易胸膜种植转移的！这病灶放着那是睡不着觉的，所以我们建议其手术切除。术前还在想，如果术中发现胸腔内已经有种植转移，那么病灶单纯切除以取得病灶，指导术后综合治疗也是好的。

最后结果：

经科室讨论并与患方充分沟通，予以胸腔镜下手术。由杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其手术。

术中见病灶灰黑色，紧贴叶间胸膜，遂先予以楔形切除送术中快速病理切片检查。

标本表面观见其灰黑色，质稍硬，但不是很硬的那种，界限相对较为清楚。

剖面灰黑，感觉稍显湿润，不是肺癌那么干燥且有收缩力的样子，但肉眼仍较难确定必不是恶性。等病理期间淋巴结予以采样活检。

术中病理示：肺组织伴肺泡上皮增生，局灶间质大量淋巴细胞、浆细胞浸润，多核巨细胞反应。

常规病理出来，报的是：肺组织局部肺泡间质大量淋巴细胞浸润，伴周围肺泡上皮增生，部分间质纤维增生，多核巨细胞反应。

感悟：

这个病灶术前确实难以确定它是良性，甚至术中肉眼看到标本仍然没有办法排除恶性。但是我们看他病理报告出来以后，再回过去看，从影像上，我觉得紧贴叶间胸膜，密度也比较高，但是说不上明显的胸膜牵拉，而且病灶内的密度过于杂乱，这可能是不是太符合恶性的特征。另外进胸以后，胸腔镜下看病灶它不是向病灶侧凹陷，似乎还有点鼓起来，这点其实也是不太像恶性的；切下来以后剖面看，确实与平常肺癌的灰黑结节相比，显得略微湿润一点，这种容易是肉芽肿性炎。当然，这个病灶从要不要手术来讲，仍然是有手术指征的。不做手术也没有办法确认他是何种疾病，加上随访进展以及它的位置。肺部阴影的诊断与治疗，总会碰到各种奇奇怪怪的病例，经验的积累与分享永远在路上。