【爱儿小醉】食管内镜肌切开术后镁和食管疼痛：一项随机、双盲、安慰剂对照试验

前言

本研究聚焦于经口内镜下食管肌切开术（POEM）术后食管疼痛的管理难题。POEM作为治疗贲门失弛缓症的有效微创术式，术后胸骨后疼痛发生率高达67%，可能与食管双重神经支配（迷走与脊髓传入）及平滑肌痉挛相关。现有镇痛方案依赖阿片类药物、抗炎药及抗胆碱能药物，但这些药物可能加重食管动力障碍、延迟愈合，并增加术后谵妄风险，需探索更安全、针对性的替代策略。镁因其双重机制——拮抗NMDA受体（减少内脏痛觉敏化）及调节细胞内钙离子浓度（松弛平滑肌）——被视为潜在候选药物。既往研究表明，镁在产科（抑制子宫痉挛）及膀胱手术（缓解导管相关不适）中展现解痉与镇痛作用，但其在食管平滑肌相关疼痛中的应用尚未系统研究。基于此，本研究提出假设：术中静脉输注硫酸镁可通过平滑肌松弛作用，降低POEM术后食管疼痛强度及阿片类药物需求，为优化术后镇痛提供新方向。

方法

这项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究于美国斯坦福大学医学院附属斯坦福医院开展。研究方案经斯坦福大学医学院机构审查委员会批准（2020-58859）。试验在患者入组前注册（clinicaltrials.gov，NCT04638881，主要研究者：R. K. Kim，注册日期：2020年11月20日）。本文遵循《临床试验报告统一标准》（CONSORT）。所有参与者均签署书面知情同意书。

研究人群：纳入：≥18岁、拟行POEM的成人患者（n=92）。排除：术前使用阿片类药物、肾功能不全、房室传导阻滞、高镁血症（>2.9 mg/dL）等。随机与盲法：计算机生成随机区组列表（1:1分配），密封信封分配至镁剂组或对照组（生理盐水）。麻醉团队未设盲（基于安全考量），但结局评估者、术者及患者全程设盲。干预方案：镁剂组：硫酸镁50 mg/kg推注（15分钟）+25 mg/kg/h持续输注至拔管。对照组：等量生理盐水，输注方式相同。标准化镇痛：术中联合地塞米松（0.1 mg/kg）、对乙酰氨基酚（1000 mg）、酮咯酸（30 mg）及芬太尼（≤100 μg）。指标：主要结果：PACU内改良食管症状问卷（ESQ）评分（11项，7分Likert量表，总分77分）。次要结果：术后第1天ESQ评分、疼痛数字评分（NRS）、阿片类药物需求量（转换为吗啡毫克当量）。安全性指标：低血压、呼吸抑制等不良事件，术后24小时血镁浓度。

统计方法：主要结果采用Mann-Whitney U检验，次要结果使用Welch校正t检验或Mann-Whitney U检验。

结果

图1显示了研究流程图。123名患者被评估为合格，31名患者被排除。随机选取92例患者，并纳入最终分析。两组研究组的术前、术内和手术特征相似（表1和2）所有患者均根据研究方案接受地塞米松、乙酰氨基苯和酮咯酸治疗。该方案中允许每人使用100µg芬太尼。镁组在POEM手术中给予5.5 ± 1.8 g硫酸镁。与对照组相比，镁组的POD 1术后镁浓度仍显著升高。

主要结果

镁剂组在PACU组中的ESQ评分显著低于对照组 组间差异为10分（主要结果，中位数[25th一75th]，24[18一31]vs35[28一42]；中位数差异[95% CI]，-10[-13至-6]；P < .0001；图2）。治疗镁以显著减少POEM后食管不适的绝对风险降低和数量分别为0.37和3。

次要结果

与对照组相比，镁质组对POD 1的ESQ评分也显著降低（16[14一23]vs30[24一35]；P < .0001）。PACU（30[14一41]mgvs0[0一4]mg；P < .0001）和POD1（6[0一20]mgvs0[0一0]mg[0一0]mg；P < .0001；图3）中镁组的阿片类药物需求减少。同样，在PACU（0[0一3] vs5[5一7]；[5一7]；P < .0001）和POD1（0[0一2]vs4[3一5]；P < .0001）中，镁组的NRS疼痛评低。

事后分析

2型失弛缓症镁组PACU和POD 1的ESQ评分较低（24[17 一33]vs35[28一44]；中位数差异[99% CI]，-10[-18至-3]；P = .0003；图4）。2型和3型失弛缓症的镁剂组的PACU和POD1上的NRS疼痛评分显著降低，但1型则没有。

术后不良反应

镁组和对照组之间在恶心和呕吐方面没有显著差异。

结论

本研究证实，术中应用硫酸镁可显著降低经口内镜下食管肌切开术（POEM）患者的术后食管疼痛严重程度及阿片类药物需求量，且安全性良好。镁剂组患者在麻醉后监护室（PACU）和术后第1天的食管症状问卷（ESQ）评分、疼痛评分（NRS）均显著低于对照组（如PACU中位ESQ评分：24 vs 35， P<0.0001）。阿片类药物需求大幅减少（PACU中位用量：0 mg vs 30 mg吗啡当量， P<0.0001），尤其对2型贲门失弛缓症患者效果更显著。安全性：术后24小时血镁浓度（2.6 ± 0.3 mg/dL）远低于中毒阈值，未报告低血压、呼吸抑制等严重不良反应。局限性：单中心设计、麻醉团队未完全设盲及未纳入特殊人群（如肾功能不全患者）可能限制结果外推性。未来方向：需优化镁剂剂量与给药时机，探索其作用机制（如NMDA受体拮抗与钙通道调控），并通过多中心研究验证其在广泛人群中的适用性。综上，术中硫酸镁可作为POEM术后多模式镇痛的安全有效策略，为平滑肌相关疼痛管理提供新思路，但临床应用需结合患者个体特征谨慎实施。

爱儿小醉 点评

小儿内镜下食管肌切开术（POEM）逐渐增多，该研究为POEM术后镇痛提供了高质量证据，证实术中镁剂可有效减轻食管疼痛并减少阿片类药物需求，且安全性良好。未来需进一步优化小儿用药、阐明机制，并通过多中心研究验证其广泛适用性。

参考文献

Kim, Richard K. MD, MSc^*; Kim, James W. MD^†; Angelotti, Timothy MD, PhD^*; Esquivel, Micaela MD^‡; Tsui, Ban C. MD^*; Hwang, Joo H. MD, PhD^†    Magnesium and Esophageal Pain After Peroral Endoscopic Myotomy of the Esophagus: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial Anesthesia & Analgesia 140(1):p 54-61, January 2025. | DOI: 10.1213/ANE.0000000000006990