主气道异物融化后并发负压性肺水肿1例
2018-11-29 张明敏 庞波 四川医学
患儿，男，1岁3天。因哭闹时其父给予一颗糖吃致使糖误吸入气道。即刻患儿出现憋气、剧烈呛咳、面色青紫等症状。家属给予拍背等处理患儿缺氧症状无明显好转。遂打120入当地县医院。县医院拍X片示患儿主气道内有异物，未见气胸及胸部炎症影。后转入我院急诊科。此时距患儿误吸糖果约4.5h。此时患儿头部静脉全部怒张明显、面色嘴唇发绀，哭声微弱。听诊双肺有大量湿罗音，心跳80bpm，立即给予面罩吸氧，心外按压后，心
1.临床资料
患儿，男，1岁3天。因哭闹时其父给予一颗糖吃致使糖误吸入气道。即刻患儿出现憋气、剧烈呛咳、面色青紫等症状。家属给予拍背等处理患儿缺氧症状无明显好转。遂打120入当地县医院。县医院拍X片示患儿主气道内有异物，未见气胸及胸部炎症影。后转入我院急诊科。此时距患儿误吸糖果约4.5h。此时患儿头部静脉全部怒张明显、面色嘴唇发绀，哭声微弱。听诊双肺有大量湿罗音，心跳80bpm，立即给予面罩吸氧，心外按压后，心率升高到200bpm左右，SpO2 78%。
急诊入院立即入手术室。患儿烦躁，面罩吸氧，氧流量4L/MIN，SpO275%，HR202bpm，双肺大量湿啰音。患儿家属交代患儿体重11kg，在入院前已鼻腔流血2次。给予丙泊酚20mgiv，后将患儿平卧面罩加压给氧，SpO2能维持在88%～90%。给予甲强龙20mgiv，芬太尼10μg，罗库溴铵4mg，丙泊酚20mg，瑞芬太尼20μgiv，面罩加压给氧后准备气管插管。刚挑起会厌，就见大量红色液体从声门涌出，立即将患儿头偏向右侧，吸出红色液体后立即气管插管，并用1μg/mL的肾上腺素每次2mL反复灌洗气道。再次给予甲强龙10mgiv．（此时气道压33 cmH2O）同时调整呼吸参数，VT110mL，频率24bpm，吸呼比1:1.5，PEEP4 cmH2O，此时PEAK28 cmH2O，5min后患儿气管道管内不再可见红色血性液体。
期间七氟烷3%维持麻醉，丙泊酚8mg/（kg·min），瑞芬太尼0.33μg/kg·min泵入，SpO2能维持在90%，HR185～194bpm，遂行手术。拔除气管导管在支撑喉镜+膀胱镜下行气管异物取出术。但是从声门到左右支气管分叉处均未见异物。此时患儿SpO2降到30%，HR降到88bpm，立刻台上气管插管，并手控给氧，SpO2很快上升到80%，HR199bpm，给予丙泊酚20mg，瑞芬太尼20μgiv此时SpO288%，拔除气管导管，再次支气管镜探查。从声门到左右支气管的开口还是未见异物。患儿心率降到78bpm，SpO233%。立刻台上气管插管。
手控呼吸，SpO2 77%不再变化，氧浓度100%，心率200bpm左右。再次间断从气管导管内涌出红色泡沫样液体。将PEEP逐步升至7 cmH2O，并给予速尿4mgiv，SpO2慢慢上升，7min后患儿SpO2升至95%，心率降至180bpm左右，气道压24 cmH2O用转运呼吸机把患儿转至ICU。入ICU时，患儿SpO2（Fi02100%），心率176bpm。ICU对患儿行负压性肺水肿和吸入性肺炎治疗。患儿5d后脱机拔管，9d后安全出院。
2.讨论
国内对NPPE的报道始于1994年，至今共约20余例，主要为会厌炎、气道异物，以及围术期相关的喉痉挛等。各种原因导致的气道梗阻是NPPE的直接病因，发病机制不详。这是一例典型的上呼吸道梗阻并发负压性肺水肿的病例。患儿家属已在术前说过患儿在入院前已有两次鼻腔流血，咯血痰史，诱导插管中见大量的红色液体从气道涌出，此时还未任何外科操作，排除气道外伤引起气管内出血。均提示肺水肿征象。给予PEEP4 cmH2O，还是间断有血性液体从气管导管涌出。把PEEP升高到7 cmH2O，应用速尿0.5mg/kg，配合术中限制液体入量等处理，患儿很快转危为安。纠起原因，NPPE，因为上呼吸道梗阻后患儿用力吸气，胸腔负压增加，负压可达-24～-50 cmH2O，由此导致静脉回流量、肺动脉压及肺毛细血管静水压增加。
一旦梗阻解除，气道内压力迅速下降，过高的静水压促使肺水肿发生，加上低氧及高二氧化碳血症，引起体循环和肺循环血管收缩至体循环血压增加，同时引起儿茶酚胺分泌异常增加。导致左心室射血分数下降，肺循环血流量增加，从而导致肺水肿。针对上呼吸道梗阻后引发了负压性肺水肿（NPPE）的治疗，首先缓解气道阻塞，纠正低氧血症，因PEEP可改善氧合和减轻肺水肿，通常小儿PEEP从4 cmH2O逐步增加，本例患儿增至7 cmH2O，肺部血性液体不再涌出。若PEEP达到7仍有粉红色泡沫痰涌出可以把PEEP增大至不再从气管导管中涌出血性液体。本例患儿救治中还在保证有效血容量条件下争取液体负平衡，使用了利尿剂，取得了良好的疗效。因此对于上呼吸道梗阻后引发了负压性肺水肿（NPPE）要早识别早治疗，通常发病后24h内可治愈，不留后遗症。对于我们麻醉医师来说一定要高度重视主气道异物的患儿，患儿异物一旦取出后的几小时有并发负压性肺水肿（NPPE）的可能。一定要多观察争取做到早发现早治疗。
原始出处：
张明敏,庞波. 主气道异物融化后并发负压性肺水肿1例[J]. 四川医学,2017,38(08):979-980.
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