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龚畅教授:战役抗癌“三十六计”之乳腺癌新辅助治疗

2020-2-25 作者:佚名   来源: ioncology 我要评论0

新冠肺炎疫情的发生,打乱了很多原有的生活秩序,尤其是那些正在接受治疗的乳腺癌患者们。一边是害怕被新冠肺炎病毒感染的恐惧,一边是对因疫情防控可能造成治疗延误的担心。在此疫情期间,《肿瘤了望》特邀中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心乳腺外科的龚畅教授,与大家分享乳腺癌的新辅助治疗策略。

疫情期间新辅助治疗患者的注意事项

乳腺癌的新辅助治疗大多是3个周期一个疗程,一般间隔2-3个疗程(大约1.5-2个月)之后我们会进行一次影像学的评估。在疫情期间,为了能够避免频繁地来往医院进行疗效评估,我们可以进行以下调整:

(1)如果患者的临床疗效比较明显,我们可以适当地延长疗效评估的间隔时间,比如2个月或3个月进行一次影像学评估,减少院内交叉感染的机会。

(2)如果在新辅助治疗过程中,患者的肿瘤在短期内快速进展,应及时与首诊医院进行联系。如果距离首诊医院较远的,也可以和当地医院联系,通过当地医院和上级医院进行远程会诊,来给予准确的评估和后续治疗方案的调整。

(3)对于已经完成新辅助治疗的患者,如果已经达到了完全缓解或部分缓解,正在等待手术而短期之内由于疫情原因又不能够在既定时间进行手术,某些情况下我们可以适当调整或延长新辅助治疗方案。

方案调整可以有以下几种情况:一、对于完成新辅助化疗后的HR阳性患者,我们可以给予内分泌治疗来维持她的新辅助治疗效果;二、对于完成新辅助治疗的HER2阳性患者,我们可以把化疗联合分子靶向药物中的化疗药物停掉,只用一些分子靶向药物(比如曲妥珠单抗或者曲妥+帕妥治疗)来维持原先的治疗效果。三、对于三阴性乳腺癌患者完成静脉化疗治疗后,可以改用一些口服化疗药,比如卡培他滨 6-8个疗程后,在条件允许的情况下再进行手术。

乳腺癌的新辅助治疗的获益群体及具体获益

临床实践中,无论是国外的NCCN指南,还是国内的抗癌协会指南和CSCO-BC指南,都为我们新辅助治疗的适应症给出了一些可以参考的标准。总体来讲,临床上新辅助治疗的适应症正在不断扩大,比如肿瘤的大小,从以前的>5cm到现在的>2cm(HER2阳性或者三阴性乳腺癌患者可以不考虑淋巴结状态),我们都会推荐进行新辅助治疗。某些情况下在化疗联合靶向或者密集化疗的治疗,pCR率可以达到50%,有些方案甚至可以高达60%~70%。另外,特殊分子分型(如HER2或TNBC)的患者,由于在新辅助治疗后能够获得非常好的pCR率,从而增加患者远期生存获益的可能性,我们都会推荐这些患者进行新辅助治疗。

新辅助治疗的目的主要有两个:一是为手术等局部治疗服务。局部进展或肿块较大的肿瘤降期之后可以增加患者的手术机会,将不可手术的乳腺癌变成可手术的乳腺癌,或者使原本需要乳房根治性切除或腋窝清扫的患者获得保乳和保腋窝的机会。二是提供全身治疗的药敏平台。从系统治疗的角度来看,如果获得pCR病理完全缓解的患者,其远期生存比non-pCR的患者是更好的。对新辅助治疗相对不敏感的患者,比如含有较多的残留,我们可以通过制定后续的治疗方案,从而改善预后,也就是能够通过个体化的全身治疗来改善患者的预后。

新辅助治疗的疗效评估及新辅助治疗pCR与non-pCR的患者在后续治疗决策的不同

临床上我们有一个RECIST评分来评估实体瘤治疗的效果,目前为止评估新辅助治疗的金标准还是病理完全缓解率(pCR率)。为什么pCR率这么重要呢?既往和近期都有一些报道,如2018年SABCS会议上报道的一项新辅助治疗的荟萃分析更新结果显示,在新辅助治疗之后获得pCR比non-pCR的患者,PFS是更好的,OS也有显着的获益;无论是在三阴、HER2+还是luminal型HER2阴性的患者中,获得pCR的PFS都是优于non-pCR的,三者的PFS有不同程度的提高,分别是33%,25%和9%。这说明目前pCR是评估新辅助治疗的金标准,也是目前评估远期生存可以接受的替代终点;同时也从侧面提示我们,新辅助治疗后non-pCR患者的事件发生率较高,是需要引起临床医生重视的高危人群。

新辅助治疗后pCR与non-pCR的患者后续治疗中有哪些的不同呢?之前也提到non-pCR的患者,我们是可以改变后续治疗策略的。在既往的临床研究中,比如CREATE-X研究或者KATHERINE研究都成为了新辅助治疗后non-pCR患者可以后续强化的试验标杆。CREATE-X的研究证明,在HR阴性特别是在三阴性乳腺癌患者中,新辅助化疗之后仍旧non-pCR的患者给予卡培他滨6-8个疗程的强化能够改善non-pCR患者的预后。在KATHERINE研究中,选择了经过标准的新辅助化疗联合抗HER2治疗后没有达到pCR的患者,后续分别给予曲妥珠单抗单药或者改用T-DM1的强化辅助治疗。我们可以看到,经过T-DM1强化辅助治疗,有残存病灶患者的3年DFS可以达到88.3%,患者的整体复发和死亡风险降低了50%。

T-DM1是一种靶向HER2的抗体-药物偶联物(ADC),是曲妥珠单抗与微管抑制药物DM1(美坦辛衍生物)的共价结合物,可向HER2阳性癌细胞直接递送强效化疗药物,并限制健康组织免受其害。KATHRINE研究已经证实,T-DM1加入新辅助治疗后有残存病灶患者的后续辅助治疗中,可改善患者的无进展生存。也正是因为KATHRINE研究的临床数据,T-DM1已经在中国大陆正式获批,成为第一个在国内上市的具有靶向HER2功能的ADC。不久,T-DM1将在国内实现可及。对于那些在新辅助治疗后是non-pCR的HER2阳性患者,如果能够选择T-DM1进行14个疗程的靶向治疗,则可以进一步降低复发风险,从而提高远期生存。

此外,在HER2阳性乳腺癌单靶或者双靶新辅助治疗后,仍有12%-40%的患者会复发。对于达到pCR的患者,后续辅助治疗不能选择“减法”,曲妥+帕妥双靶治疗仍是继续保障患者持续生存获益的辅助治疗方案。KRISTINE研究也告诉我们,在新辅助或辅助治疗阶段给予曲妥+帕妥的双重HER2阻断,达到pCR的患者3年iDFS可以达到97%,这是一个非常好的数据。因此对于达到pCR的HER2阳性患者,辅助治疗阶段我们还是建议曲妥+帕妥双靶治疗。

乳腺癌患者在日常生活中需要注意的事情

当前新冠疫情在全国的形势仍旧是比较严峻的。乳腺癌患者是一个特殊的群体,她们可能已经接受了手术或正在接受一些放化疗相关的抗肿瘤治疗。相对于普通人群,乳腺癌患者是免疫功能相对较低的人群,也是新冠病毒的易感人群。因此,我们建议乳腺癌患者在日常生活中需要注意:

(1)膳食平衡:推荐摄入充足的蛋白质和新鲜蔬果,平时多喝水,保持咽部湿润。

(2)适当活动:尽量减少外出,避免去人群密集地方,减少感染风险。如果肿瘤患者需要外出,需要佩戴口罩,并减少和他人近距离接触,避免乘坐公共交通工具。在允许的情况下,可在小区内进行适量的活动。

(3)鉴别和防治感染:无论是普通人群还是肿瘤患者,都难免会出现发热或咳嗽的情况。对于肿瘤患者,我们要注意区分是由于免疫力低下合并的普通感冒,还是抗肿瘤治疗过程中所引起的感染,还是真正的新冠肺炎。

乳腺癌患者一旦出现发热咳嗽的症状,首先还是推荐去门诊进行一些相关检查,如血常规、C反应蛋白等,必要时通过胸部CT、核酸检测等排除新冠肺炎。排除以后建议去肿瘤专科就诊。此外,诊疗全程应佩戴口罩,就诊结束回家之后仍需监测体温。总的来说,希望乳腺癌患者能积极调整心态,不要过度紧张,如果有一些情绪方面的波动,可以通过适当的方式进行排解。



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