糖尿病患者到底该怎么吃？

原创 Sunny Xu 梅斯医学

导语：好的饮食，或可替代药物治疗。

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对于糖尿病患者来说，吃什么、怎么吃，这是个问题。

一项发表在BMJ 的系统性综述报告了2型糖尿病发病率与饮食行为或饮食质量指数、食物组、食物、饮料、酒精饮料、宏量营养素和微量营养素之间关联的汇总风险估计。

Role ofdiet in type 2 diabetes incidence: umbrella review of meta-analyses ofprospective observational studies. BMJ, l2368. doi:10.1136/bmj.l2368

结果纳入53篇荟萃分析文献，包括153个关于2型糖尿病发病率的饮食行为或饮食质量指数（n=12）、食物组和食物（n=56）、饮料（n=10）、酒精饮料（n=12）、宏量营养素（n=32）和微量营养素（n=31）的调整后总危险比。75%（n=115）的荟萃分析的方法学质量为高，23%（n=35）为中等，2%（n=3）为低。2型糖尿病发病率与全谷物摄入量增加（30g/天，调整后的OR 0.87（95%CI 0.82～0.93））和谷类纤维（10克/天，OR 0.75（95%CI 0.65～0.86））以及适度摄入总酒精（12～24克/天，OR 0.75（95%CI 0.67～0.83））呈负相关。2型糖尿病发病率增加与红肉（100g/天，OR1.17（95%CI 1.08～1.26））、加工肉（50g/天，OR1.37（95%CI 1.22～1.54））、培根（每两片/天，OR 2.07（95%CI 1.40～3.05））、加糖饮料（1份/天，OR1.26（95%CI 1.11～1.43））摄入量呈正关。

食物组和食物与2型糖尿病发病率之间的证据质量

该综合性研究观察到强有力的证据表明，食用较多的全谷物和较多地坚持健康的饮食模式，会降低2型糖尿病的发病率，而摄入较多的红肉总量、加工肉和加糖饮料，则会增加发病率。

分析相关原因，有不健康饮食行为的人(如全谷物和纤维摄入量少，红肉和加工肉摄入量高)很可能有不健康的生活方式，如肥胖、吸烟和缺乏运动的比例较高。

就全谷物和谷类纤维而言，高质量的证据表明，它们与2型糖尿病的发病率呈反向关系。这种有益的影响可以部分解释为它们的植物化学成分、维生素和矿物质含量高，而这些成分在精炼谷物的生产过程中会流失。高摄入全谷物和谷类纤维与更高的胰岛素敏感性、更低的空腹胰岛素浓度、和更低的炎症标志物（如C反应蛋白）浓度有关，这可能会增加2型糖尿病的发病率；以及更高的细胞因子脂肪蛋白浓度，这与降低发病率有关。

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同样观察到高质量的证据表明，2型糖尿病的发病率与红肉、加工肉和培根之间存在正相关。食用加工肉和未经加工的红肉与较高的空腹血糖和空腹胰岛素水平有关。加工肉中含有大量的钠，可能会导致微血管功能障碍，增加2型糖尿病的发病率.加工肉还含有硝酸盐、亚硝酸盐及其副产品（如过氧化亚硝酸盐），可能在2型糖尿病的发病机制中发挥作用。另一种可能的解释是肉类和肉制品中的高血铁含量，这已被证明与2型糖尿病的发病率增加有关。

此外，加糖饮料会增加2型糖尿病的发病率，这个结果既往有足够多的证据，应该是毋庸置疑的。

根据《IDF全球糖尿病地图（第9版）》给出的数据，目前全球范围内估计有4.63亿成年人（年龄在20-79岁之间）患有糖尿病，占该年龄段世界总人口的9.3％。我国目前有1.164亿糖尿病患者，位于世界首位。根据调整年龄因素之后的统计结果，中国大陆的成年糖尿病发病率接近10%，亦远超其它国家与地区。

健康的饮食习惯及饮食结构可以降低2型糖尿病的发病率，同样的，对于已经患有糖尿病的患者，健康的饮食习惯有着更重要的治疗意义，对于预防糖尿病并发症的发生有重要价值。

根据《国家基层糖尿病防治管理手册（2019）》，糖尿病在诊断初期应首先考虑生活方式干预，即运动和饮食；如果生活方式干预血糖不能达标，则应开始药物治疗。

发表在柳叶刀子刊The Lancet Diabetes 的随机对照研究显示，在糖尿病早期（3年内），包括配方低能量膳食在内的强化生活方式干预，可以显著降低体重，改善血糖水平。

Effectof intensive lifestyle intervention on bodyweight and glycaemia in early type 2diabetes (DIADEM-I): an open-label, parallel-group, randomised controlledtrial. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 8(6), 477–489. doi:10.1016/s2213-8587(20)30117-0

研究纳入18~50岁、糖尿病病程短（<3年）且BMI≥27.0kg/m2的2型糖尿病患者共158例，干预组接受强化生活方式干预，包括完全饮食替代阶段，即给参与者提供配方的低能量饮食代餐产品，然后逐步重新引入食物，并结合体育活动支持，以及涉及结构化生活方式支持的减肥维持阶段。对照组接受基于临床指南的常规糖尿病治疗。

在治疗12个月之后，干预组平均体重降低11.98kg，对照组平均体重降低3.98kg。干预组21%的患者实现了15%以上的体重下降，而对照组中只有1%。干预组有61%的患者有糖尿病缓解，而对照组有12%糖尿病缓解。干预组33%的患者血糖正常，而对照组血糖正常的患者仅4%。

两组患者治疗12月后体重、血糖结果比较

研究表明，强化的生活方式干预在12个月后体重显著下降，超过60%的参与者的糖尿病得到缓解，超过30%的参与者出现正常血糖。强化生活方式干预可以使大部分早期糖尿病的年轻人在心脏代谢结果方面得到改善，对健康有潜在的长期益处。

近年来越来越多的研究显示，饮食规律会影响生物钟，进而影响健康和疾病的发生。饮食习惯的重要性对于糖尿病患者而言并不亚于饮食种类及结构。

在人体中有种昼夜节律钟基因(CCG)负责调节葡萄糖代谢、β细胞分泌和胰岛素敏感性，可以促进白天早期的食物消化以及晚上的禁食和睡眠。

传统的糖尿病饮食建议为每天六次的少量饮食(6Mdiet)，即多次少量多次的饮食模式，比如每天三次正餐和三份零食，包括睡前的零食来防止夜间血糖水平过低。

然而，以色列特拉维夫大学的研究发现三餐饮食(3Mdiet)，主要特点为高碳水化合物的早餐和低碳水化合物的晚餐，可以上调时钟基因的表达，HbA1c、食欲和总血糖显著降低，从而使胰岛素的剂量减少，导致体重减轻，与等热量六餐饮食(6Mdiet)相比，血糖控制更好。

Reduction in Glycated Hemoglobin and DailyInsulin Dose Alongside Circadian Clock Upregulation in Patients With Type 2Diabetes Consuming a Three-Meal Diet: A Randomized Clinical Trial. DiabetesCare, dc191142. doi:10.2337/dc19-1142

值得注意的是，3M组的HbA1c降低幅度与使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者加入GLP-1受体激动剂（0.65-1.7%）或SGLT2抑制剂（0.5-1.2%）所获得的降低幅度相当。在3M饮食中的空腹血糖和每日血糖偏移的显著减少，导致12周后每日总胰岛素剂量（TDID）减少43%。这种减少与基础胰岛素治疗中加入利拉鲁肽或SGLT2抑制剂所实现的胰岛素剂量减少相当。这些研究结果表明，3M饮食干预对于减少胰岛素剂量需求可能与药物制剂相等，甚至更有效。

根据2017年《中国2 型糖尿病膳食指南》，为糖尿病患者推荐几点饮食及控制血糖建议：