漆洪波教授：产前不同孕周糖皮质激素的应用策略

【编者按】

经过数十年的发展，产前糖皮质激素（ACS）应用已经成为早产处理的标准措施，其使用时机与孕周密切相关。然而，目前关于使用ACS的孕周无统一标准，指南推荐ACS治疗的孕周下至22周，上至39周，且各孕周范围使用ACS的前提条件、益处与风险也存在差异。近日，妇产科在线特别邀请到重庆市妇幼保健院/重庆医科大学附属妇女儿童医院漆洪波教授，请他为大家讲解产前不同孕周应用糖皮质激素的策略，提高妇产科医生应用的规范性。

妇产科在线：产前应用糖皮质激素的基本原理是什么？

漆洪波教授：产前糖皮质激素（ACS）应用可促进胎儿肺部成熟，其作用机制如下。应用糖皮质激素如地塞米松、倍他米松以后，药物进入体内，可以促进胎儿肺泡I型、II型上皮细胞的生长发育，从而增加肺泡表面活性物质的产生和分泌。肺表面活性物质可以改变肺容积和肺顺应性，帮助胎肺很好地扩张，从而能够进行气体交换，建立肺循环，由此宝宝第一次啼哭能够使肺部扩张。但是，早产儿的肺发育不成熟，肺表面活性物质分泌不足，因此需要用糖皮质激素去诱导胎儿肺泡I型、II型细胞的发育，增加肺表面活性物质的产生，从而改善新生儿的肺容积和顺应性，保证气体交换。

妇产科在线：如何根据不同孕周来确定产前使用糖皮质激素的利弊？

漆洪波教授：孕周的不同，这是使用糖皮质激素时必须要考量的因素，也可以说是最重要的因素。哪些孕周适宜使用糖皮质激素？在孕22周之前，不推荐使用糖皮质激素。因为这个阶段的新生儿成活率极低，供药物发挥作用的原始肺泡很少，即使注射糖皮质激素也没有太大的作用，故孕22周之前一般不用。

最推荐使用ACS的孕周是24+0周到34+6周之间。在孕24+0周至34+6周之间、预计7天之内早产的孕妇，应给与糖皮质激素来促进胎肺的成熟。在这样的孕周，早产并发症的风险非常高，通过促进胎肺成熟可以减少早产带来的一系列并发症，如呼吸窘迫综合征（RDS）、坏死性小肠结肠炎（NEC）、脑室内出血（IVH），同时降低新生儿NICU入住率。

如果超过孕34+0周但未到35周，在特殊情况下可以把糖皮质激素用到34+6周，不超过35周。进入孕35周后，使用糖皮质激素的益处没有那么大，而弊处可能会增加，这期间应评估权衡，谨慎使用，或不推荐使用。

在孕37+0周至38+6周之间，既往有一些指南推荐对于择期剖宫产的孕妇，若怀疑胎肺不成熟，可考虑单疗程使用ACS。但是目前绝大多数指南一般不推荐37~39孕周使用糖皮质激素，弊大于益。

妇产科在线：建议使用何种糖皮质激素？何时需要重复剂量的产前糖皮质激素？

漆洪波教授：从全球情况来讲，现在临床使用的糖皮质激素主要有两种，即倍他米松和地塞米松。我国使用地塞米松更多，由于其价格便宜，所有医疗机构均常备此种药物，故应用最为广泛。另外，地塞米松比倍他米松起效快，作用时间更短，给药次数较多，用法是肌肉注射，每次6 mg，间隔12小时，共给药4次。倍他米松的半衰期较长，药效持续时间更长，用法是肌肉注射，每次12 mg，间隔24小时重复，共给药两次。

糖皮质激素在重复给药时，一定要慎重。因为重复给药会有一些副作用，特别是对胎儿的神经、精神发育有影响，故常规不推荐，一般给与单疗程。只有在某种特殊情况下，可以重复给药。如果第一次使用糖皮质激素后没有发生早产，而且目前孕周也没有超过34周，此时距离第一次给药已超过一周，经过评估，可以重复应用糖皮质激素一个疗程。例如，如果在孕28周使用一个疗程后没有早产，目前孕周32周，评估后孕妇又有早产倾向，此时孕周还没有超过34周，同时距离第一次给药已过4周，那么这时可以重复应用糖皮质激素一个疗程。

妇产科在线：我国临床工作中产前糖皮质激素的应用存在哪些问题？建议从哪些方面来规范产前糖皮质激素的应用？

漆洪波教授：目前我国临床中产前糖皮质激素的应用存在几方面的问题。

第一，糖皮质激素存在过度使用、重复疗程使用的问题。例如，为了以防万一，给没有早产迹象的孕妇使用糖皮质激素。ACOG指南特别指出，只有在宫缩规律伴有宫颈扩张，检查发现宫颈长度有明显变化时，才能使用糖皮质激素。有规律宫缩，但宫颈长度没有变化，或没有宫缩，偶尔发现宫颈变短等情况，这些都不是使用ACS的指征。

第二，有些特殊孕妇，如怀双胎时，把糖皮质激素剂量加大是不对的；双胎足月后，仍应用ACS也是不对的。对单胎和双胎，临床上应用糖皮质激素的方案是一致的。在相同孕周，虽然双胎的胎儿小，但双胎的胎儿成熟度比单胎高，双胎并不意味它不成熟。

第三，不要轻易将糖皮质激素用于羊膜腔注射，通常用肌肉注射来促进胎肺成熟。对糖尿病患者注意监测血糖水平。

产科医生应用糖皮质激素，可以通过下面几方面来进一步规范。

第一，加强培训，包括阅读糖皮质激素规范化使用的相关文献，以及中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科学分会产科学组等推出的指南和专家共识。

第二，将“糖皮质激素规范化使用”纳入产科质量控制的指标中。

第三，在使用糖皮质激素期间，通过收集数据、观察结局来不断总结经验，提高使用的规范性。