JAMA:2021年COVID-19持续不确定

2021-05-14 MedSci原创 MedSci原创

自2020年1月20日美国报告首例SARS-CoV-2确诊病例以来,已经过去了一年多。随之而来的是史无前例的一年,美国有近3000万记录在案的感染病例,超过50万人死于SARS-CoV-2。除了这种破

自2020年1月20日美国报告首例SARS-CoV-2确诊病例以来,已经过去了一年多。随之而来的是史无前例的一年,美国有近3000万记录在案的感染病例,超过50万人死于SARS-CoV-2。除了这种破坏,还成功开发和部署了多种安全有效的疫苗。到目前为止,美国已经接种了近8000万剂疫苗,一些专家认为,从现在到夏季,疾病的范围,包括死亡人数,将继续下降。然而,进入大流行病的下一个阶段仍然是一项挑战;临床医生和患者有许多问题可能没有明确的答案。这一观点总结了当前这些复杂问题的最佳证据。

哪种疫苗是最好的,应该如何使用?目前,2种mRNA疫苗(由辉瑞和Moderna研发)和1种腺病毒载体疫苗(Janssen/Johnson & Johnson)已获得美国食品药品管理局(FDA)的紧急使用授权(EUA)。这些疫苗已被证明是安全且高效的,可预防重症COVID-19和死亡,并可能预防传播。

Janssen疫苗是首个经FDA评估并获得EUA的腺病毒载体疫苗。这种疫苗使用一种经过改造的感冒病毒(Ad26),携带SARS-CoV-2突增蛋白的遗传密码。作为单剂疫苗,它在部署和扩大规模方面具有实际优势。然而,就疗效而言,比较不同疫苗比较困难。2种mRNA疫苗在预防有症状的COVID-19方面的疗效相似,约为95%,在预防2剂COVID-19死亡方面的疗效接近100%。然而,当最近发现SARS-CoV-2变种(如B.1.1.7和B.1.135)是流行的主要病毒时,这两种疫苗都没有进行测试。Janssen疫苗对中度至重度COVID-19有66%的保护作用,但这一比例因地理位置而异:美国为72%,南非仅为57%,反映了每个国家的不同变体。然而,该疫苗对严重疾病的防御率为85%,对COVID-19住院和死亡的防御率为100%,没有地域差异。目前,鉴于这三种疫苗的差异,个人应该接种哪种疫苗?最初的答案是,当他们符合条件时,他们应该接受任何现有的疫苗。然而,随着供应量的减少,可能对严重疾病和并发症风险较高的群体(如老年人、免疫功能低下者)来说,mRNA疫苗将具有优势,而对年轻人和那些难以返回第二次注射的人来说,Janssen单剂量疫苗可能更可取。

疫苗能预防感染和预防传播吗?拥有预防感染和传播的COVID-19疫苗对阻止大流行至关重要,但目前尚未有明确证据表明会发生这种情况。预防传播可能很难证明,因为感染的减少可能是由多种因素造成的。3期试验的初步数据表明,接种疫苗后无症状感染有所减少。来自以色列的早期结果表明,接种疫苗后感染和有症状的疾病有所下降。如果疫苗不能预防感染,这将是不寻常的,但保护的程度是未知的。

解决疫苗犹豫的最佳方法是什么?疫苗犹豫是指尽管有疫苗服务,但仍延迟接受或拒绝接种疫苗。有几个因素导致人们犹豫不决,包括疫苗的强制性、疫苗与不良健康结果的时间巧合关系、不熟悉疫苗可预防的疾病以及对公司和政府公共卫生机构缺乏信任。2020年12月,一项针对1676名美国成年人的调查显示,约27%的公众对接种疫苗持犹豫态度,认为即使免费且被科学家认为安全,他们可能或肯定不会接种COVID-19疫苗。对疫苗接种持最犹豫态度的人群是共和党人(42%)、30 - 49岁人群(36%)和农村居民(35%)。重要的是,35%的成年黑人表示他们肯定或可能不会接种疫苗。

解决疫苗犹豫的问题首先要解释技术(mRNA或腺病毒载体),解决安全问题(例如,mRNA不影响一个人的基因),并驳斥错误信息和阴谋论。然而,最重要的是,它需要在社区中培养信任,并认识到,特别是对美国黑人来说,犹豫可能源于长期以来受到医疗保健系统的虐待和不尊重。

一旦完全接种疫苗,人们做什么是安全的?疾病控制和预防中心(CDC)表明,接种第二剂COVID-19疫苗14天后,在3个月内,完全免疫的人与COVID-19患者解除后不再需要检疫隔离, 虽然与完全接种疫苗的人交往可能是安全的,但接种疫苗的人应继续佩戴口罩,并遵循其他公共卫生指导,如保持社交距离,或在户外或通风良好的房间会面。目前,应避免大型室内聚会和人群。

目前的疫苗对新变种有效吗?只要SARS-CoV-2继续传播,就会发生突变,出现新的变异。

在目前流行的主要变异中,数据表明mRNA-1273疫苗(Moderna)有效地中和了B.1.1.7变异(出现在英国),但对B.1.351(出现在南非)变异中和能力降低。来自临床试验的数据比较有限,但在英国进行的Novavax 3期试验中,B.1.1.7变种占优势,疫苗的有效性为89%,而在南非,B.1.351变种占优势,疫苗的有效性为60%。来自以色列的数据表明,BNT 162b2(辉瑞生物科技公司)疫苗在一个B.1.1.7变异目前占主导地位的国家的人群水平上是有效的。

疫苗接种之间需要等待多长时间?疫苗可以混合和匹配吗?鉴于目前疫苗的供应仍然有限,一些人建议推迟第二次疫苗接种,以便为更多的人提供至少一剂疫苗。英国政府决定将辉瑞生物科技公司的第二剂疫苗推迟到第一剂疫苗注射后12周,而不是按照建议的21天间隔给药。疾控中心指出,第二次免疫可在第一次接种后42天或6周内实施。有人担心,延长两种疫苗之间的时间将使个人在较长时间内只能得到部分保护,并可能导致出现更多的变异。

由于预计不久将有更多疫苗供应,人们是否应该用第一次接种的疫苗接种第二剂,还是可以“混合配伍”?目前没有数据支持或不支持这样做。疾病控制与预防中心劝阻人们不要混合接种疫苗,除非出现“特殊情况”。混合疫苗有可能增强对COVID-19的保护,目前正在进行几项研究,以检验各种疫苗组合。在获得这些结果之前,仍然建议使用与第一剂相同的疫苗进行第二次接种。

如果只接种1剂,会发生什么?辉瑞和Moderna两种疫苗的临床试验分别进行了2次接种,接种间隔为21或28天。对于已经感染COVID-19的人,单剂疫苗产生类似于第二剂疫苗的强劲抗体反应。然而,目前还没有对有过感染史的人进行单剂接种的建议,而完成疫苗系列接种的建议主要是由于担心出现变异。

在一项小型研究中,研究人员评估了有COVID-19既往史的人对第一剂疫苗的免疫应答,研究人员发现,两剂疫苗后,患者体内的抗体水平与无COVID-19病史的人相当。这些结果提高了一种可能性,即对于以前感染SARS-CoV-2但已经产生抗体的人来说,1剂可能就足够了。虽然这确实很有趣,但实施可能具有挑战性,因为在接种疫苗之前必须检查抗体水平。在获得更多数据之前,每个接受mRNA疫苗的人都应接受2剂

免疫抵抗能维持多久?与大多数疫苗一样,COVID-19疫苗具有多种预防感染机制。第一个涉及抗体的产生;第二种涉及记忆T细胞的反应诱导。虽然尚不清楚疫苗接种后的免疫将持续多久,但鉴于越来越多的病毒进化和新变种的证据,可能需要后续加强注射。

COVID-19会成为地方流行病吗?未来几个月,一些国家可能会消除COVID-19,但其他国家可能会继续。长期的SARS-CoV-2可能成为地方性或季节性的,在冬季几个月爆发。世界在过去的一年里发生了变化,生活的某些方面可能会永远改变。COVID-19可能像其他呼吸道病毒,特别是流感一样季节性复发。此外,大量的冠状病毒后综合征患者将经历不同程度的残疾和症状多年。撇开感染风险不谈,公共卫生机构和社会发展安全继续必要活动的方法也至关重要,包括在K-12和高等教育空间进行面对面学习。毫无疑问,社会聚会、体育活动和其他社区活动将恢复,但一些限制将继续,这取决于社区传播的证据、接种疫苗的个人比例,以及其他需要定期监测的个人、机构、各国政府都在进行计算,以平衡相互竞争的风险。

原文出处

del Rio C, Malani P. COVID-19 in 2021—Continuing Uncertainty. JAMA. 2021;325(14):1389–1390. doi:10.1001/jama.2021.3760

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