经验分享：肺癌手术碰到门钉淋巴结怎么办？非常实用的一招分享

肺癌微创手术其实碰到门钉淋巴结并不少见。所谓肺癌手术时的门钉淋巴结是指在影像学检查（如CT等）中，表现为短径增大、明显强化、形态饱满似门钉样的淋巴结。在手术中，其具有以下特点：（1）位置：通常位于肺门血管或支气管周围。（2）质地与粘连情况：淋巴结质地极硬，与周围血管或支气管粘连紧密，如同故宫大门上的门钉将门梁和门板钉合在一起，界限不清，手术器械难以分离。它们的存在会增加肺癌手术的难度，是全胸腔镜肺叶切除手术中转开胸的重要原因之一，会导致手术时间延长、术中出血增加及术后恢复延迟。常用的说对策略一般包括：中转开胸、支气管切开处理、肺动脉套带或预阻断等。由于钙化或致密纤维化的淋巴结一般都不会是转移性的，所以最主要一是增加手术难度、勉强解剖术中出血风险明显增加；二是旷置门钉淋巴结一般并不影响预后。在我个人的临床医学经验中，支气管切开处理是其中最容易掌握，也是非常有效的应对门钉淋巴结的措施。今天的一位左上叶多原发肺癌的手术就是这样的情况：

患者左上叶舌段和尖后段都有影像学上考虑浸润性腺癌的病灶。其实肺尖还有2处小的磨玻璃结节，考虑是不典型增生或原位癌，但反正是切肺叶了，结节又小，也没专门再去找出来。由于舌段病灶距离肺门部太近，舌段切除加尖后段楔形切除一是怕切缘不够，二是留下来的组织也并不多了，所以考虑直接切上叶，虽然术前没有病理依据。

上面几幅图显示了肺门部的门钉淋巴结，它们围绕在上叶支气管与肺动脉之间和周围，都是紧密愈着且伴钙化的。如此试图在支气管与肺动脉之间过钳子分离，很容易导致肺动脉损伤大出血。直接将肺动脉与支气管用切割缝合器打在一起则不单组织太厚，还可因为门钉淋巴结卡着，肺动脉可能闭合不佳或根本没钉住而大出血，同样非常危险。

我们采用解剖游离并用切割缝合器离断上肺静脉后（肺静脉一般都与支气管分得开，两者之间基本不会有明显淋巴结），切开支气管管壁来处理。先切开前壁，再直视切开后壁，因为前辟切开后，显露出部分后壁以及与肺动脉之间的钙化淋巴结，我们不必去分离解剖门钉淋巴结和肺动脉之间的间隙，让它们贴着好了。支气管脱开后，在门钉淋巴结以远直接用切割缝合器离断要断的上叶肺动脉，先取走标本。支气管残端如果足够长，可以两端缝一针提起来再打切割缝合器；如果距离不够或门钉淋巴结仍挡着，直接用prolene线缝合就可以。为了减轻张力，残端缝合更牢靠，我是先缝两针褥式缝合将支气管壁拉在一块并闭合，然后再用people线来回连续缝合。缝合完成后在胸腔内倒入生理盐水，并请麻醉医生膨肺检查有无残端漏气和缝合是否牢靠满意。

今天这位患者术中病理示浸润性腺癌，局灶实体亚型。但愿高危亚型占比少，毕竟仍有磨玻璃成分，希望预后仍不错。

碰到门钉淋巴结这样的处理，我们已经有过许多例，个人觉得比起中转开胸创伤大，比起肺动脉预阻断也存在一定风险，分破血管后续还要修补，切开支气管壁的处理措施简单易用、高效安全，值得基层医院同道采用。