布鲁菌引起脊椎炎1例

前言

布鲁菌病是由布鲁菌引起的一种以动物为传染源的人畜共患病。人类主要通过皮肤或粘膜直接接触牛羊等病畜的分泌物，食用未煮熟的肉类及奶制品而感染，以及通过吸入带有布鲁菌的飞沫、气溶胶等途径感染[1]。

布鲁菌侵入人体后，可侵犯全身多个系统，最易受损的是肝脏、脾脏、淋巴结、骨、关节、骨髓[2，3]。布鲁菌病最常见的临床症状为骨关节-肌肉系统病变，主要侵袭大关节，最常受累的部位是脊柱[4-6]。布鲁菌性脊柱炎是由布鲁菌侵入椎间盘或椎体组织而导致的病理性改变的疾病，其中腰椎发病率最高[7]。布鲁菌侵袭脊柱后，患者脊柱骨质受到破坏、椎体不稳，脊髓、神经根及马尾神经受到压迫[8-10]。布鲁菌性脊柱炎常表现为反复发热、腰背部疼痛、乏力等，缺乏特异性症状，临床漏诊率和误诊率较高[11-12]。据报道布鲁菌性脊柱炎的发病率占布鲁菌病的2%-65%[13]。布鲁菌性脊柱炎易与脊柱结核、化脓性脊柱炎等疾病混淆，易引起误诊误治，导致患者病程迁延，治疗效果较差，出现严重的后果从而影响患者生活质量[14-15]。

本文就此病例及相关文献进行复习及讨论，提高临床医生对布鲁菌性脊柱炎的认识。

案例经过

患者，女，52岁，主因“腰痛伴右下肢放射痛4月”入院。患者于4月前出现腰痛伴右下肢放射痛，麻木，疼痛及麻木放射至右膝关节处，腰椎活动受限。在当地医院行中医扎针、按摩理疗等治疗，缓解不明显。患者自述近日行走后出现下肢无力感，最远行走百米后需坐下休息，缓解后可继续行走。当地医院腰椎MR示：腰3、4椎体信号异常，考虑感染可能。为求进一步治疗，于2021年12月27日以“感染性脊柱炎？”收住我院。

入院体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压131/79mmHg。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，无肝炎、结核及其他传染病史，否认外伤史、手术史及输血史。无吸烟、饮酒史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质、麻醉毒品等接触史，患者曾有羊接触史。

入院检查：白细胞5.33×109/L，中性粒细胞58.5%，淋巴细胞31.3%，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板389×109/L；超敏CRP18.7mg/L，红细胞沉降率58mm/h；肝肾功能均无异常；布氏杆菌凝集试验阴性。全腰椎CT示：1.腰3-4椎体对吻面局限性骨质破坏区，椎间隙狭窄，椎旁片状软组织密度影，考虑感染性病变；2.腰椎退行性改变。腰椎MRI示：1.腰椎退行性改变；2.腰3-4椎体对吻性骨质信号异常，椎旁软组织增厚，椎后软组织向后突向椎管腔，继发椎管狭窄，考虑感染性病变，应在布氏杆菌病与结核间鉴别，考虑布氏杆菌病可能性大。

2021年12月28日，患者病情平稳，结合病史、专科查体及影像学辅助检查，初步诊断为：布氏杆菌性脊柱炎待诊。患者入院布氏杆菌凝集试验：阴性，但不能排除布氏杆菌性脊柱炎，由于存在窗口期和假阴性，需要继续复查布氏杆菌凝集试验和虎红平板试验。

2021年12月30日，腹部彩超（含门静脉）示：肝脏高回声结节，考虑血管瘤。胸部CT示：1.双肺野内未见明确密度影，2.冠状动脉管壁局部钙化。结核感染T细胞（化学发光法）阴性。

2022年1月1日，于外院行虎红平板试验：阳性。

2022年1月4日，患者在入院后积极完善相关检验检查后排除禁忌后与今日在全麻下行“腰椎左侧半月板切除腰椎后路内固定+椎间融合腰椎植骨术”，术程顺利。术中取术区组织送微生物室培养和结核分枝杆菌ropB基因和突变检测。

2022年1月5日，患者神志清、精神尚可，自诉恶心呕吐。消化内科会诊给予胃复安镇吐。实验室检查：WBC9.97×109/L，HGB103 g/L：K+3.22mmol/L，ALB33.9g/L；结核分枝杆菌ropB基因和突变检测：阴性。给予患者补钾并予头孢唑林及左氧氟沙星抗炎治疗。

2022年1月6日，布氏杆菌凝集试验：阳性1+。

2022年1月7日，根据布氏杆菌凝集试验结果继续左氧氟沙星抗炎治疗。

2022年1月10日，患者各项生命体征平稳，未见明显引流液，予以引流管拔除换药后办理出院。嘱患者出院后卧床休息3周后腰围保护下地，避免腰部扭动；出院后3-4天切口换药一次，术后10-12天根据切口恢复情况拆线；术后定期门诊复查，不适随诊。

2022年1月11日，微生物培养结果回报，提示普通培养无菌生长。

案例分析

临床案例分析

布鲁菌病脊柱炎的诊断及治疗

布鲁菌脊柱炎目前仍然是布鲁菌病的主要并发症，其诊断主要依据流行病学接触史、典型的临床表现、影像学检查及实验室检查。

1.1 布鲁菌病多见于西北方，尤其是牧区。病畜及其乳、肉制品携带的病菌等通过消化道、呼吸道、皮肤黏膜接触等传播途径进入人体内。农民、牧民、屠夫、兽医等与家畜频繁接触者是布鲁菌感染的高危人群。在临床诊疗过程中，需详细询问患者流行病学，包括是否从事相关行业，是否职业暴露，是否有有家畜接触史等，对该病的诊断具有重要意义。本例患者曾有羊接触史，需考虑布鲁菌感染可能。

1.2 布鲁菌病临床常表现为发热、多汗、食欲不振、疲倦、关节疼痛。根据临床表现的持续时间，布病可以分为急性型、亚急性型、慢性型。当布鲁菌侵犯脊柱引起布病脊柱炎后，受累脊柱局部会有疼痛，影响患者日常活动。若早期没有得到有效治疗，神经症状常会在数周后出现。

1.3 布鲁菌病脊柱炎的影像学检查包括X线、CT和MRI。其中以MRI最具有诊断意义，是诊断布鲁菌病脊柱炎的有效手段。布鲁菌病脊柱炎与脊柱结核等病在X线和CT上表现相似，易误诊，需鉴别，脊柱受结核杆菌感染后常导致椎体破坏且病变常累及椎间盘，脓肿常在椎旁形成；而脊柱受布鲁菌感染后，脓肿很少出现于椎旁，有也较为局限，大多患者表现为椎体炎症。

1.4 目前用来诊断人布鲁菌病的血清学试验包括虎红平板凝集试验（RBT）、试管凝集实验（SAT）、抗人免疫球蛋白试验（Coomb’s）、酶联免疫吸附试验（ELISA）和间接荧光抗体试验（IFA）。RBT、SAT、ELSIA是我国医疗单位、疾病预防控制中心及布病防治单位常用的血清学检测方法。2019年颁布的《布鲁菌病诊断》（WS269-2019）标准中，SAT和Coomb’s被列入实验室确诊试验，其优点是特异度较高，误诊率较低，缺点是是操作复杂，报告时间较长，结果判定需要有经验的实验室人员。RBT灵敏度高、价格便宜、操作简单，常用来大规模人群布鲁菌病筛查，但有报道慢性布鲁菌病患者出现假阴性的情况。

1.5 抗感染治疗联合手术治疗仍然是治疗布鲁菌病脊柱炎的主要方法。多数布病脊柱炎患者可通过药物治疗治愈，但药物治疗不能取得满意效果仍需手术治疗的患者约占布病脊柱炎患者的3-29%。我国为科学、规范、有效的开展布鲁菌病治疗工作，指出治疗原则为：早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，其中以多西环素+复方新诺明＋利福平方案为首选。WHO推荐治疗方案是四环素和氨基糖苷类或喹诺酮类抗生素联用，或四环素和利福平联用，6周一个疗程。本例患者给予三代喹诺酮类抗生素左氧氟沙星+手术治疗，效果较好。

检验案例分析

布鲁菌病的实验室检查

布鲁菌病脊柱炎患者实验室检查缺乏特异性，多数患者白细胞计数正常或轻度减低，淋巴细胞相对增多，可出现轻到中度的贫血，转氨酶的轻度升高，C反应蛋白升高，红细胞沉降率升高。布鲁菌病的临床表现复杂多样，快速、准确、易行的实验室检测方法对于早期诊断该病来说至关重要。目前诊断布鲁菌病的方法虽多，却往往存在着灵敏度低、特异性差、费时费力、甚至潜在的生物风险等缺陷。

1.1细菌培养。布鲁菌的分离培养是诊断布鲁菌病的“金标准”。在2019年颁布的《布鲁菌病诊断》（WS269-2019）标准中，布鲁菌培养物涂片革兰染色检出疑似布鲁氏菌为实验室初筛试验，从病人血液、骨髓、其他体液及排泄物等任一种病理材料培养物中分离到布鲁氏菌则可确诊。由于布氏杆菌的生长速度慢、培养操作要求高且风险较高，易受疾病阶段及就诊前抗生素使用的影响，导致培养结果阳性率低，分离鉴定存在较大难度，容易漏诊及误诊。

1.2血清学检测。与培养方法比较，血清学试验快速、无危害、更敏感，在常规的临床实验室更容易操作。常用的血清学检测包括：虎红平板凝集试验（RBT）、试管凝集试验（SAT）、抗人免疫球蛋白试验（Coomb’s）、补体结合试验（CFT）、酶联免疫吸附试验（ELISA）。在2019年颁布的《布鲁菌病诊断》（WS269-2019）标准中，RBT和ELISA被列入实验室初筛试验，SAT、Coomb’s及CFT被列入实验室确诊试验。RBT是利用布鲁氏菌1119-3抗原进行检测的快速筛查方法，操作简单，适用于大规模人群的流行病学筛查，对有过布鲁菌接触史或曾经感染过布鲁菌的患者易出现假阳性结果。ELISA操作简单，2h内可报告多人次结果。

1.3分子生物学技术。传统PCR技术具有高灵敏度，多重PCR具有高特异度，real-timePCR技术同时具备前两者的优点，且检测时间不足2h，重现性较好，易于标准化，临床上多使用该技术作为疗效的监测及评估。

本病例中实验室采用虎红平板凝集法检测布鲁菌抗体，检测原理为在酸性缓冲条件下经虎红染色的菌体可特异性结合人血清中布鲁菌抗体，在适量电解质作用下，经过一段时间出现肉眼可见的凝集，以判断血清中有无布鲁菌抗体。第一次检测结果为阴性，第二次检测结果阳性，可能原因为窗口期或假阴性。

知识拓展

布鲁菌病脊柱炎需与以下疾病鉴别：

1.脊柱结核。布鲁菌病脊柱炎与腰椎结核均有发热、多汗及腰背部疼痛，影像学表现均为受累椎体破坏，相邻椎间盘破坏，椎间隙变窄或消失，可有椎旁脓肿形成。但脊椎结核有结核感染的临床特征，多为午后低热、盗汗、乏力，腰腿痛表现不如布病性脊柱炎明显，且多有肺结核病史；影像学多为2个或2个以上椎体同时受累，以椎体破坏和骨质疏松为主，常见受累椎体失去正常形态即塌陷，脊柱可见向后成角畸形，常见死骨及寒性脓肿（腰大肌脓肿），且脓肿内多可见钙化。而布鲁菌病脊柱炎以椎体破坏及硬化为主，破坏多局限于椎体边缘，破坏边缘见硬化边，其内可见新的破坏灶，无死骨形成，椎旁脓肿与腰大肌分界清晰。结合流行病学及实验室检查可作出鉴别诊断。

2.化脓性脊柱炎。该病病情发展迅速，常有高热病史，结合实验室检查可与布鲁菌病脊柱炎鉴别。

治疗布病脊柱炎推荐联合使用抗生素。研究认为，早期布病脊柱炎病灶仅局限于椎体上下缘，无椎间盘受累，无神经症状，无椎旁软组织的脓肿，抗生素治疗预后较好。对于药物治疗治愈后复发的病例，调整抗菌药物，也可达到良好疗效。药物治疗无效或出现神经症状、椎间盘严重受累、椎管内出现脓肿等情况，需手术治疗前治疗布病脊柱炎的手术入路主要有：经前方入路手术、经后方入路手术、经前后路联合手术、微创手术等；手术方式主要有：病灶清除植骨融合术和病灶清除植骨融合内固定术。手术入路及手术方式的选择在一定程度上决定了治疗效果，需要结合患者自身情况选择。

案例总结

老年女性因“腰痛伴右下肢放射痛4月”入院。患者曾有羊接触史，需考虑布鲁菌感染可能。腰椎MRI示：1.腰椎退行性改变；2.腰3-4椎体对吻性骨质信号异常，椎旁软组织增厚，椎后软组织向后突向椎管腔，继发椎管狭窄，考虑感染性病变，应在布氏杆菌病与结核鉴别，考虑布鲁菌病可能性大。根据影像学检查结果，怀疑布病可能性大，行2次布氏杆菌凝集试验，第1次阴性，第2次阳性，可能原因为窗口期或假阴性。治疗上给予手术+三代喹诺酮类抗生素左氧氟沙星，效果较好。临床医生诊断布鲁菌脊柱炎时需要详细询问患者流行病学接触史，结合患者典型临床表现、实验室检查及影像学检查，特别是MRI。确诊后需结合患者自身情况，选择合适药物进行治疗。根据药物治疗效果或感染情况再决定是否手术治疗。

专家点评

李刚 宁夏医科大学总医院医学实验中心副主任技师

布鲁菌引起的脊柱感染是布病的一个重要类型，在我国西北地区发病率高，临床表现发热、多汗及腰背部疼痛与脊柱结核较难区分，影像学表现均为受累椎体破坏，没有特异性，病原学检查就尤为重要。血培养是布鲁菌检出的重要方法，感染早期及抗菌药物使用之前采集可提高阳性率，实验室工作人员要注意报阳时间（只有需氧瓶报阳）要比一般细菌长，转种固体培养基也需要2-3天才能看到菌落，布鲁菌革兰染色浅，涂片镜检容易漏诊，可采用其他染色方法。虎红平板凝集试验是常规实验室最常用的方法，阳性结果需结合患者临床表现判断是否为布鲁菌感染，患者感染初期可能会出现阴性结果。

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