【产麻新谭】鞘内吗啡、腰方肌外侧阻滞及二者联合用于剖宫产术后镇痛与恢复质量的比较：一项随机、双盲、双中心临床试验

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(Br J Anaesth 2026; doi: 10.1016/j.bja.2026.04.081)

摘要：

剖宫产术后重度急性疼痛与持续性疼痛和产后抑郁发生可能性升高相关。尽管包括鞘内吗啡（ITM）在内的多模式镇痛可改善术后镇痛，但ITM可引起术后恶心呕吐和瘙痒等剂量依赖性不良反应。腰方肌外侧阻滞（QLB）可在仰卧位实施，既往研究提示其镇痛持续时间可能长于腹横肌平面阻滞，因此可能成为ITM的替代或补充方案。本研究比较了外侧QLB、ITM及ITM+QLB对剖宫产术后恢复质量和镇痛效果的影响。

2026年7月发表于《British Journal of Anaesthesia》的这项随机、双盲、安慰剂对照、双中心临床试验共分析58例产妇。研究显示，外侧QLB相较ITM在24 h QoR-40方面的非劣效性结论不确定，但可降低6 h静息疼痛，与单用ITM相比，ITM+QLB可降低6 h静息及咳嗽时疼痛和24 h最严重疼痛。各组恶心、呕吐和羟考酮消耗量无差异，QLB和ITM+QLB组瘙痒更常见但大多为轻度。由于入组数量低于计划样本量，仍需更大规模、检验效能充足的试验验证。

背景：

剖宫产是全球最常见的外科手术之一。尽管采用包括鞘内吗啡（ITM）在内的多模式镇痛，约30%的产妇在剖宫产术后仍出现重度急性疼痛。一项研究显示，与轻度术后疼痛相比，剖宫产术后重度急性疼痛与持续性疼痛发生可能性增加2.5倍、产后抑郁发生可能性增加3倍。有效控制术后即刻疼痛可能降低持续性长期疼痛及其他并发症的发生可能性。虽然阿片类药物是中重度术后疼痛全身治疗的主要手段，但其可增加镇静、恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应风险。这些不良反应会妨碍产妇照护新生儿，并增加院内发病率和费用。ITM等椎管内阿片类药物可增强剖宫产术后镇痛，并可能较全身使用阿片类药物减少某些不良反应。然而，ITM给药可导致剂量依赖性副作用，包括高发生率的术后恶心呕吐和瘙痒，进而影响剖宫产术后的恢复质量（QoR）。此外，近期一项RCT显示，ITM不能预防剖宫产后慢性术后疼痛。

全身或椎管内阿片类药物的替代方案是神经阻滞或筋膜平面阻滞。腹横肌平面阻滞（TAP）或腰方肌外侧阻滞（QLB）等技术，与未接受这些技术的产妇相比，可能带来改善疼痛控制、降低恶心呕吐发生率、促进早期活动和缩短住院时间等术后获益。一项系统评价显示，接受TAP阻滞的产妇恶心、呕吐和瘙痒较少，但TAP阻滞的镇痛持续时间短于ITM。已有研究表明，在接受剖宫产术的患者中，QLB的镇痛持续时间长于TAP阻滞。根据局部麻醉药相对于腰方肌的注射位置，QLB可分为3种不同入路。在一项系统评价中显示，用于剖宫产术后疼痛管理时，与鞘内吗啡相比或与其联合使用，QLB未提供额外镇痛获益。然而，纳入研究大多采用QLB后路，而该入路已被证明不如前路或外侧入路有效。外侧QLB是后路TAP阻滞的延伸，可在仰卧位完成，因此可作为脊髓麻醉下剖宫产术后疼痛管理的一种可行替代方案。近期一项系统评价比较了QLB的3种入路，发现外侧入路的镇痛结局优于后路或前路。然而，采用外侧QLB的研究尚未将其与剖宫产术的标准治疗ITM进行比较。本研究的主要目的是评估剖宫产术后24 h QoR方面QLB相较ITM的非劣效性。

方法：

研究设计与患者：

本研究在获得机构研究伦理委员会批准并完成临床试验注册后，在加拿大两所大学医疗中心对拟行择期或半紧急剖宫产术的非临产产妇开展了一项随机、双盲、安慰剂对照临床试验。所有参与者均签署书面知情同意书。纳入标准为：拟在脊髓麻醉下行非急诊剖宫产术；ASA分级II级；年龄≥18岁；单胎妊娠；足月妊娠（≥37 周）；可使用英语或法语。

排除标准为：BMI≥35 kg/m2；存在严重产科或新生儿合并症（即严重母体心脏病、妊娠相关高血压、胎儿畸形或胎死宫内）；剖宫产术前30 天内参加另一项涉及药物的研究；有阿片类药物使用史或过敏史；不能耐受非甾体抗炎药；或有违禁药物使用史，或使用处方阿片类药物或苯二氮卓类药物。

采用计算机生成的随机表，将拟行剖宫产术的产妇随机分为3个治疗组：单用QLB、单用ITM和ITM+QLB联合组。在产妇签署知情同意并入组前，组别分配结果封存于不透明信封中。受试者、术后照护人员及收集术后数据的研究人员均对治疗组别设盲。研究药物由一名独立麻醉医师配制。实施QLB的麻醉医师以及实施脊髓麻醉并负责患者照护的麻醉医师也对组别分配设盲。

麻醉方法：

脊髓麻醉技术予以标准化。实施脊髓麻醉前，常规监测。所有入组产妇均接受0.75%重比重布比卡因12 mg联合芬太尼10 μg进行脊髓麻醉。QLB组在手术结束时接受双侧外侧QLB，每侧使用20 ml 0.5%罗哌卡因（最大总剂量3 mg/kg），不使用ITM。ITM组在脊髓穿刺针置入时同时给予100 μg不含防腐剂的吗啡，并在手术结束时以20 ml 0.9%生理盐水实施双侧安慰剂外侧QLB（假阻滞）。ITM+QLB联合组由一名研究者同时给予100 μg ITM，并以20 ml 0.5%罗哌卡因实施双侧外侧QLB。所有患者均在分娩后术中接受静脉给药昂丹司琼4 mg和甲氧氯普胺10 mg。手术结束时，所有受试者均接受静脉给药酮咯酸30 mg和直肠给药对乙酰氨基酚1300 mg。

外侧QLB在仰卧位实施。使用氯己定溶液消毒腹部后，将13-6 MHz线阵探头置于髂嵴上方腋中线处，识别3层腹壁肌肉（腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌）。将探头向后移动，直至观察到3层腹壁肌逐渐变薄，并出现腹横筋膜和腰方肌。阻滞针由前向后进针，将局部麻醉药注射于腰方肌外侧缘。

PACU和病房医嘱包括常规椎管内阿片类药物监测方案和标准化术后镇痛医嘱。产妇规律接受萘普生和对乙酰氨基酚。住院期间，根据需要使用羟考酮每3小时5-10毫克来治疗突发性疼痛。羟考酮剂量根据患者报告的疼痛严重程度，并依照机构方案确定。报告轻度至中度疼痛的患者根据需要服用羟考酮5mg/次，而报告严重疼痛的患者每3小时服用羟考酮10mg/次。不了解组别分配的研究人员在PACU以及术后6 h、24 h和48 h通过病房访视收集数据。为实现标准化，将脊髓穿刺针置入时间定义为时间零点。所有研究结局均以该参考时间点为基准测量。

本研究采用经验证的QoR-40问卷评估QoR，QoR-40评分范围为40分（QoR极差）至200分（QoR极佳）。采用11点数字评定量表（NRS）评估疼痛强度，如疼痛评分>5/10，则提醒产妇可使用羟考酮。术后24 h和48 h采用NRS评估患者对术后镇痛的满意度（0-10，其中0表示最低满意度，10表示最高满意度）。

结局指标：

本研究的主要结局为QLB组与ITM组在脊髓麻醉置入后24 h QoR-40评分方面的非劣效性。次要结局包括48 h QoR；6、24和48 h静息及咳嗽时疼痛评分；48 h最严重疼痛评分；24和48 h羟考酮消耗量；PACU及6、24和48 h瘙痒评分，采用4级量表并分为无、轻度、中度或重度；PACU及6、24和48 h是否接受瘙痒治疗（是/否），或恶心和呕吐情况（恶心采用0-10量表评估，呕吐作为二分类结局评估）；以及48 h时对疼痛控制的满意度。

统计分析及样本量计算：

预设的主要假设为在术后24 h QoR-40评分方面，QLB不劣于ITM。除该主要结局外，其余分析均未预注册，应视为探索性分析，证据等级低于主要结局的计划检验。

所有数据均采用R软件（The R Foundation，4.4.1）进行分析。24 h和48 h QoR-40评分采用置信区间法进行非劣效性及等效性评估。计算QLB组与ITM组均值差的90% CI，以±10为等效性界值，检验非劣效性和等效性。如果90% CI上限<10，则认为两组具有非劣效性。如果90% CI下限也在±10界值内，则认为两组等效。

其余次要结局均采用探索性优效性检验，并报告传统95% CI。考虑3组比较，为控制I类错误，将显著性水平设为α=0.017（0.05/3）。分类变量采用Fisher确切检验；连续变量采用Welch t检验，并同时使用Mann-Whitney U检验进行稳健性分析。仅当两种连续变量分析均达到统计学显著性时，结果才被认为具有稳健性。

先验样本量计算设定显著性水平α=0.017、检验效能80%，主要用于检验QLB组相较ITM组在QoR评分上的非劣效性，非劣效性界值（δ）设为10分。根据既往数据，QoR均值（标准差）为173（12），估算所需样本量为78例。考虑约15%的脱落及方案违背后，最终计划纳入90例受试者，即每组30例。

结果：

2017年5月30日至2023年10月26日，共招募60例产妇。随机分组后，QLB组1例产妇和ITM+QLB组1例产妇撤回知情同意。因此，58例参与者接受了分配的干预并纳入最终分析（QLB=18，ITM=21，QLB+ITM=19）。

流程图（图1）

参与者基线特征（表1）

ITM与QLB主要结局的非劣效性检验：

24和48 h QoR-40的均值（标准差）见表2。24 h QoR均数差的90% CI为（-0.9, 13.5），未显示非劣效性或等效性。48 h QoR均数差的90% CI为（-6.5, 5.9），该结果支持非劣效性和等效性，表明QLB组与ITM组在48 h的QoR基本相同。结果见图2。

图2

ITM与QLB的优效性检验：

表2概述各连续结局的比较。QLB在降低6 h静息疼痛评分方面优于ITM，QLB组6 h静息疼痛评分均值为1.4 (1.8)，ITM组为4.3 (3.0)，均数差（95% CI）=2.9 (1.3, 4.5)，P<0.001。图3显示三组6 h静息疼痛评分。

三组6 h静息疼痛评分（图3）

其他所有检验结局在ITM组与QLB组之间均无差异。两组恶心和呕吐无差异，但QLB组24 h瘙痒发生率高于ITM组（39% vs 0%，P=0.002）；6例参与者的瘙痒严重程度评为轻度，1例评为重度。在任何评估时间点，两组瘙痒治疗需求均未见统计学显著差异。

ITM组与QLB组的优效性检验（表2）。

ITM与ITM+QLB的优效性检验：

表3概述ITM组与ITM+QLB组的比较。ITM+QLB在降低6 h静息及咳嗽时疼痛评分方面优于单用ITM。ITM+QLB组6 h静息疼痛评分均值为1.0 (1.0)，ITM组为4.3 (3.0)（均数差[95% CI] =3.3 [1.9, 4.8]，P<0.001）。同样，ITM+QLB治疗组6 h咳嗽时疼痛评分均值为2.1 (1.7)，ITM组为5.1 (3.3)（均数差[95% CI] =3.0 [1.4, 4.7]，P<0.001）。ITM+QLB在降低24 h最严重疼痛评分方面也优于单用ITM；ITM+QLB组最严重疼痛评分均值为5.2 (2.1)，ITM组为7.0 (1.9)（均数差=1.8 [0.6, 3.1]，P=0.006）。

补充材料表2显示，两组恶心和呕吐无差异。然而，与单用ITM相比，ITM+QLB组6 h（P<0.001）和24 h（P<0.001）瘙痒发生率较高。多数情况下，产妇报告瘙痒为轻度。6 h时，仅ITM组1例产妇和ITM+QLB组2例产妇报告中度瘙痒。在任何评估时间点，两组瘙痒治疗需求均未见统计学显著差异。

ITM组与ITM+QLB组的优效性检验（表3）

补充材料表2

讨论：

本研究比较了ITM、QLB及二者联合对剖宫产术后QoR、疼痛评分和不良反应的影响。24 h时，QLB组与ITM组QoR-40评分差异的非劣效性结论不确定。48 h时，QLB达到相较ITM的非劣效性和统计学等效性标准，但鉴于样本量有限，应谨慎解释这些发现。与ITM相比，QLB与6 h静息疼痛评分较低相关。与单用ITM相比，ITM+QLB联合与6 h静息及咳嗽时疼痛评分较低和24 h最严重疼痛评分较低相关。各组恶心、呕吐或羟考酮消耗量均未见差异。单用ITM的瘙痒发生率低于QLB或ITM+QLB，但多数事件为轻度。总体而言，这些发现提示各组之间可能存在镇痛差异，但仍需样本量充足的更大规模试验加以验证。

既往5项RCT评估了外侧QLB在下段剖宫产术中的应用。4项研究将外侧QLB与安慰剂或不实施阻滞进行比较，另1项研究将外侧QLB与TAP阻滞进行比较。与安慰剂或不实施阻滞相比，外侧QLB一致降低了剖宫产术后最初24 h的阿片类药物消耗量。2项研究报告疼痛评分无差异，另外2项研究显示术后早期静息疼痛评分降低。上述研究均未报告组间恶心和呕吐发生率存在差异。

在比较外侧QLB与TAP阻滞的研究中，未发现疼痛评分、恶心和呕吐或首次请求镇痛时间存在差异。然而，一项小型研究发现，QLB的镇痛持续时间长于TAP阻滞。QLB较TAP阻滞镇痛持续时间更长的一种可能解释是血管丰富程度不同。外侧QLB在血管较少的平面实施，可能使局部麻醉药吸收较慢，从而延长作用时间。因此，QLB可能提供与ITM相当甚至更优的镇痛。

尽管部分研究者已比较ITM与后路或前路QLB，但比较外侧QLB与ITM，或评估将外侧QLB纳入包含ITM的多模式镇痛方案可能获益的RCT较少。这一不足凸显出应将外侧QLB视为更可行的术后疼痛管理替代方案，因为其可在仰卧位实施，而前路QLB需要侧卧位。后路QLB也可在仰卧位实施，但已被证明是效果最差的入路。

本研究的主要目标是证明外侧QLB在QoR方面相较ITM的非劣效性，因为ITM常伴有瘙痒等副作用，可能对恢复和患者满意度产生不利影响。如果QLB在镇痛方面不劣于ITM且不良反应更少，患者可能愿意接受。然而，本研究发现，与ITM相比，QLB在6 h提供了更优镇痛，而ITM组瘙痒发生率低于QLB组和ITM+QLB联合组。我们采用了预期不良反应较少的当前ITM剂量（0.1 mg），这可能部分解释了该发现。与历史上使用的较高剂量相比，较低剂量ITM与瘙痒等阿片类药物相关副作用发生率降低相关。我们观察到ITM组与QLB组24 h瘙痒存在显著差异，此时0.1 mg的ITM可能已不足以镇痛。一项Meta分析显示，低剂量ITM给药后的平均镇痛作用持续18 h。因此，瘙痒等不良副作用预计也不会持续超过该时间点。此外，多数患者报告轻度瘙痒，且组间瘙痒治疗无差异。QLB组观察到的较高轻度瘙痒率可能反映较小样本量下的随机变异，而非真实药理作用。

本研究的一项重要发现是，与ITM相比，外侧QLB不仅在6 h提供了更好的镇痛，而且与ITM联合时也增强了6 h术后镇痛。疼痛管理的改善可能归因于采用了更有效的外侧QLB技术。然而，这些发现仍需进一步验证。

外侧QLB与ITM在24 h QoR-40方面的非劣效性检验结果不确定。48 h时，QLB达到非劣效性标准。与ITM相比，QLB降低了6 h静息疼痛评分，而各组阿片类药物消耗量无差异。与单用ITM相比，ITM+QLB联合降低了6 h静息及咳嗽时疼痛评分和24 h最严重疼痛评分。总体而言，各组恶心和呕吐发生率相近。与ITM组相比，QLB组和QLB+ITM组瘙痒发生率显著升高，但瘙痒程度为轻度。

由于入组参与者少于计划数量，本研究可能缺乏足够效能以检出若干结局的差异。需要样本量充足的更大规模试验验证这些结果，并更好地明确外侧QLB单独或联合ITM在优化剖宫产术后恢复和镇痛中的作用。