盘点：近期急性胰腺炎亮点研究汇总，值得一看
2016-09-15 MedSci MedSci原创
急性胰腺炎（AP）是一种由多种病因引起的胰酶激活，继而以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。AP患者，尤其是重症急性胰腺炎（SAP）患者，机体处于负氮平衡状态，蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增加，导致机体内环境紊乱，免疫功能低下和营养不良。通过营养支持治疗，机体的总蛋白、总水分、总脂肪可以得到较好的保留，在部分患者中甚至含量有所增加，因此营养支持已成为治疗AP的重要措
急性胰腺炎（AP）是一种由多种病因引起的胰酶激活，继而以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。AP患者，尤其是重症急性胰腺炎（SAP）患者，机体处于负氮平衡状态，蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增加，导致机体内环境紊乱，免疫功能低下和营养不良。通过营养支持治疗，机体的总蛋白、总水分、总脂肪可以得到较好的保留，在部分患者中甚至含量有所增加，因此营养支持已成为治疗AP的重要措施之一。
【1】JAMA Intern Med：肠促胰岛素类药物是否会增加急性胰腺炎风险？
基于肠促胰素的药物如二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂和胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂，与急性胰腺炎之间的关联仍有争议。那么，肠促胰岛素类药物的使用与≥2种口服抗糖尿病药物相比，是否会增加急性胰腺炎风险。
1532513例患者种男性为781567（51%）例，平均年龄为56.6岁。在3464659人年的随访中，发生了5165例住院治疗的急性胰腺炎（发病率，1.49/1000人年）。与当前使用≥2种口服降糖药相比，目前使用基于肠促胰素的药物与急性胰腺炎风险增加无关（aHR=1.03; 95% CI, 0.87-1.22）。不同药物分类对风险联系的影响不大（DPP-4抑制剂类药物：aHR=1.09; 95% CI, 0.86-1.22；GLP-1受体激动剂：aHR=1.04; 95% CI, 0.81-1.35）；药物使用时间对风险联系的影响不大。
结论：此项大型人口为基础的研究表明，与其他口服抗糖尿病药物相比较，使用基于肠促胰素的药物不增加急性胰腺炎的风险。（文章详见--JAMA Intern Med：肠促胰岛素类药物是否会增加急性胰腺炎风险？）
【2】Am J Gastroenterol：急性胰腺炎使糖尿病风险增加两倍
研究者进行了一项研究，使用基于人群的研究评估急性胰腺炎（AP）后糖尿病发生风险。
该研究纳入了2966名第一次患AP的患者和11864名非AP对照组，在性别和年龄上与AP组匹配。泊松假设下估计糖尿病发病率。使用Cox比例风险回归模型计算相关HRs。
研究数据显示，＜3个月的时间内，AP组和对照组糖尿病发生率分别为 60.8/1000人年和8.0/1000人年，多因素校正后HR=5.90 (95% CI 3.37-10.34)。≥3个月后的数据分析显示，AP组和对照组糖尿病发生率分别为 22.5/1000人年和6.7/1000人年，多因素校正后HR=2.54(95% CI 2.13-3.04)；此外男性糖尿病风险高于女性(HR 3.21 vs. 1.58, P=0.0004)。根据AP严重程度进行分层分析结果显示，轻度胰腺炎的结果与所有急性胰腺炎相似。
研究结果表明，急性胰腺炎后糖尿病风险增加两倍。不管急性胰腺炎的严重性，均需要对患者进行长期的糖尿病筛查评估。以后还需要进一步的研究探究AP和糖尿病间的潜在机制。（文章详见--Am J Gastroenterol：急性胰腺炎使糖尿病风险增加两倍）
【3】Am J Gastroenterol：入院时红细胞压积和血尿素氮预测重症急性胰腺炎
对重症急性胰腺炎（AP）的预测仍然是一个挑战。研究者进行了一项研究，比较入院时血尿素氮（BUN）、红细胞压积、血肌酐水平，以及24h后这些值的变化，以确定预测持续的器官衰竭和胰腺坏死的最准确的实验室检测指标。
该研究从三个独立队列中纳入了1612名AP患者。通过AUC分析评估以上实验室指标预测重症AP的准确性。汇总分析其对持续性器官衰竭和胰腺坏死风险的影响。最后选出最准确的实验室指标。
研究数据显示，入院时红细胞比容≥44%和BUN在24h上升能最准确的预测器官衰竭 (AUC分别为: 0.67、0.71) 和胰腺坏死 (AUC分别为：0.66、0.67)，这两个值优于其他实验室指标和急性生理和慢性健康评估II评分。汇总分析结果显示，入院时红细胞比容≥44%和BUN在24h上升预测持续性器官衰竭的OR值分别为3.54和5.84，预测胰腺坏死的OR分别为3.11和4.07。此外患者入院时如果红细胞比容≥44%和BUN在24h上升，那么持续性器官衰竭和胰腺坏死比率可达53.6%和60.3%。
研究结果表明，现有的实验室指标和评分系统间，入院时血细胞比容≥44%和BUN在24h上升可能在临床实践中的最优预测指标。（文章详见--Am J Gastroenterol：入院时红细胞压积和血尿素氮预测重症急性胰腺炎）
【4】最新急性胰腺炎管理指南（中文版）
急性胰腺炎分为轻度和重度急性症胰腺炎，轻度急性胰腺炎是一种自限性疾病，除支持治疗外无需其他治疗。而重度急性胰腺炎则伴有危及生命的并发症。急性胰腺炎最常见的原因是胆石症和饮酒[1]。据全世界各地报道，急性胰腺炎的发病率日渐增加，尽管医护质量、影像学检查和治疗技术不断改进，但急性胰腺炎的病死率仍持续增高。
通过对急性胰腺炎管理临床实践指南的系统性回顾了解到，仅在2004-2008年间，就有14本指南出版发行[2]。虽然这些指南在急性胰腺炎的诊治方面有很多地方重复，但是对于轻度和重度急性胰腺炎外科干预的方式和时限都存在许多差异，同时新的影像模式和无创治疗的实用性也在改变着临床实践工作。尽管指南具有实用性，但近来的研究审定表明，在临床上对急性胰腺炎的处理在许多重要方面，最终还是没有遵循循证推荐的要求[3-9]。需要强调的是对急性胰腺炎的推荐指南创新性理解和应用的重要性，同时也强调了定期审查医院内的临床实践以确保依从性。
本指南的目的是为轻度和重度急性胰腺炎的处理，以及急性胰腺炎和胆源性胰腺炎并发症的处理提供循证推荐。（指南详见）
【5】重度急性胰腺炎并发胰腺脓肿的诊治进展
胰腺脓肿（pancreatic abscess，PA）是重度急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）最严重的并发症，发生率约为5％，病死率国外为14％～54％，国内为12.2％～25％。通常发生于急性胰腺炎（AP）病程后期（距发病4～6周），多数情况下由局灶性坏死液化继发感染形成。如未及时干预，可导致全身和（或）局部并发症，甚至死亡。本文就SAP并发PA的诊治进展作一综述。
关于PA 感染，目前比较认同的是“肠道细菌易位”学说。一旦确认感染，应立即控制感染源并给予抗菌药物治疗。控制感染源可通过手术引流，如内镜超声（EUS）引导下引流或经皮穿刺置管引流（percutaneouscatheter drainage，PCD）。抗菌药物的选择应具备：①脂溶性强，能有效通过血胰屏障；②经验性用药时，选择广谱抗菌药物。然而，随着抗菌药物的广泛使用，目前许多病原体已产生耐药性。Su等的研究发现，在SAP相关感染病原体中，革兰阳性菌株对红霉素和青霉素的耐药性较高，革兰阴性菌株对碳青霉烯类抗菌药物敏感。因此临床治疗上应联合使用抗菌药物，首选碳青霉烯类和三代头孢类。
SAP的营养支持应达到正氮平衡。营养支持包括两种方式，即完全肠外营养（TPN）和肠内营养（EN）。TPN曾被认为是AP供给营养的标准方式，在供给营养的同时可减少胰液的刺激。但该方法可导致中央静脉导管感染、高血糖、电解质紊乱等不良反应，且长时间TPN可能导致肠道屏障功能受损，促使肠道细菌易位，增加感染风险。2012年Yi等对8项随机对照试验分析发现，与TPN相比，EN组的病死率更低，感染并发症更少，并且能降低器官衰竭和手术的发生率。早期开始EN的优点在于能维持肠黏膜屏障功能，保护肠道有益菌，减少细菌易位和内毒素释放，维持肠道屏障功能的完整性。临床应用最多的是经鼻胃管和鼻空肠管。若EN患者耐受量不足以获得足够的热量支持，应联合肠外和肠内喂养。（文章详见--重度急性胰腺炎并发胰腺脓肿的诊治进展）
【6】NEJM：急性胰腺炎营养，经口or胃肠道管饲？
近期，《新英格兰医学》杂志上发表的一项随机对照临床试验显示，与急性胰腺炎治疗72小时后经口进食相比较，早期引入胃肠道管饲在主要感染或者死亡的预防方面并没有证明更有效。
“该项研究观察到，早期管饲的主要预后类似于治疗72小时开始经口进食（除非是必须要管饲的情况），这挑战了在急性胰腺炎期间，早期肠内营养有助于保护肠粘膜的概念，”Olaf J.Bakker教授（荷兰乌得勒支大学医疗中心外科医生）和同事们写到。
这项多中心优势试验，被认为是有史以来急性胰腺炎患者营养管理的最大试验。研究人员随机分配101例有较高并发症风险的急性胰腺炎患者24小时内随机接受管饲，该组称为早期组。同时，随机分配104例到第二组，发病后72小时内经口进食（除经口进食不能耐受者经管饲外其余均包括），研究人员称这组为按需组。（文章详见--NEJM：急性胰腺炎营养，经口or胃肠道管饲？ ）
【7】急性胰腺炎营养支持：早期 vs 延迟
近期 ACG 公布的最新指南指出，鼻空肠置管和鼻胃置管（NG）途径具有同样的作用，我们可以通过这两种途径对病人进行肠内营养支持治疗。很多病人有肠道堵塞症状，因此需要留置鼻胃管。有时候患者有恶心呕吐症状，这也需留置胃管，另外有时需急症胃镜下空肠营养造瘘术。
荷兰最新一项涉及 19 家医院的研究所得出的数据具有很强的说服力[2]，由于 20% 的重症胰腺炎患者并发感染，因此要尤其关注这类患者。对于重症胰腺炎患者来说，在经口进食方面该如何应对？
多数临床医师担心肠内营养所带来的感染风险，因此，我们经常通过留置空肠营养管进行幽门后营养支持治疗。难道我们真的需要这么做吗？
一项最新研究表明，答案是没有必要。这项新研究包括 200 名患者，他们满足高并发症风险的重症急性胰腺炎的诊断标准。这些患者 Apache 评分和 Glasgow 评分均很高，并且 C-反应蛋白水平很高，随机将他们分成两组，一组在 24小时内接受鼻胃管（或鼻空肠管）营养治疗（早期进食），和另一组延迟进食，在经口进食开始前的72小时内禁任何饮食。经口进食的速度控制在能满足热量消耗的需要。如果经口进食患者无法耐受，那么暂停经口进食，24 小时后可再次尝试。如果患者96小时仍无法耐受经口进食，则需通过鼻肠管进行营养支持。（文章详见--急性胰腺炎营养支持：早期 vs 延迟）
【8】Gut：急性胰腺炎患者糖尿病风险增加
来自新西兰奥克兰大学的Maxim S Petrov教授及其团队进行了一项系统性文献回顾，探讨急性胰腺炎首次发病后糖尿病的患病率、病程进展和相关的疾病，以及协变量对其的影响。该研究结果发表在2014年05月的Gut杂志上。
该研究中，Petrov教授等在三个电子数据库（Scopus，EMBASE和MEDLINE）中检索相关文献，并由两位作者对入选研究进行独立审查。主要评价指标为新诊断的糖尿病前期、糖尿病、以及需要胰岛素治疗糖尿病患者。计算所有结局指标的汇总患病率和95%可信区间。
最终，共有24项前瞻性临床研究符合所有的入选标准，涉及1102例急性胰腺炎首次发作的患者。Petrov教授发现，急性胰腺炎后，37%患者被诊断为糖尿病前期或糖尿病。急性胰腺炎后糖尿病前期、糖尿病以及需要胰岛素治疗糖尿病的患病率分别为16%、23%和15%。胰腺炎首次发作后的12个月内，15%患者出现新诊断糖尿病；并且，在胰腺炎首次发作后第5年时，患者糖尿病风险显著增加。至于急性胰腺炎首次发作后需要胰岛素治疗糖尿病患病率，也观察到相似的趋势。Petrov教授还发现，急性胰腺炎严重程度、病因、患者年龄和性别对研究结局无明显影响。
该研究提示，急性胰腺炎患者出院后常常发生糖尿病前期或糖尿病，而且，急性胰腺炎首次发作后5年内，患者糖尿病风险增加两倍以上。（文章详见--Gut：急性胰腺炎患者糖尿病风险增加）
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