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“大三阳”核苷停药后复发:合理决策获肝脏组织学及病毒学逆转

2018-4-23 作者:张继明   来源:中国医学论坛报 我要评论7
Tags: 大三阳  核苷  复发  肝脏  逆转  

病史资料

患者:王X;性别:女;年龄:36岁

现病史:患者7年多前发现“乙肝大三阳”,确诊乙型病毒肝炎,当时无不适未予以专科治疗。6年前接受阿德福韦酯抗病毒治疗,因发现牙龈出血于2012年更换为恩替卡韦,2013年停药。多次复查。2014年10月检查HBsAg高达40206 IU/ml。

既往史:否认肝炎史,否认结核史;2002曾受“流产术”;否认外伤史;否认输血史;否认食物药物过敏史,各系统回顾无特殊。

家族史:否认家族遗传病史。否认家族肿瘤史。

治疗方案

开始治疗时间:2015年4月16日。

治疗方案:聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)α-2a(派罗欣) 180μg单药治疗,期间因中性粒细胞减少,减量至135μg。

治疗过程

2015年4月16日于复旦大学附属华山医院开始PEG-IFNα-2a 180 μg治疗,治疗期间曾因中性粒细胞减少,减量至135 μg。

起始治疗时肝穿刺病理结果为G2S2,肝组织炎症2级且已有纤维化形成;治疗24周,再次进行肝穿病理检查,结果为G0-1S0-1,肝脏组织学改变明显好转(图1,表1)。















图1~8 治疗期间肝穿刺变化


表1 治疗前后各指标的变化

患者治疗8周HBV DNA水平低于检测限,16周HBsAg接近转阴。治疗48周时,HBV DNA维持阴转,HBeAg血清学转换和HBsAg接近血清学转换。根据48周评估情况,HBsAg已降至6.66 IU/ml,为了争取最终临床治愈,决定延长治疗。治疗111周时,HBV DNA维持阴转,HBeAg和HBsAg均获得血清学转换(表1)。

患者首次治疗后乏力明显,伴有胸部皮肤疼痛,而无纳差、低热头痛、心悸头晕、恶心呕吐、失眠皮疹、肝区疼痛、视力下降、全身酸痛、脱发等其他特殊不适。患病以来精神及胃纳可,睡眠不好,大小便正常,无体重明显下降。


表2 延长治疗期间各指标的变化

讨论和小结

本例患者乙肝病程7年多,既往曾接受核苷类药物抗病毒治疗1年多,因HBV DNA降低而擅自停药。这也是很多临床接受核苷类药物治疗患者的常见问题。核苷类药物具有强效抗病毒作用,但其需要长期甚至终生应用,停药复发率很高。据统计,核苷类药物治疗后擅自停药其复发率可达到90%。本例患者停药1年后,HBsAg高达40206 IU/ml。此时,重新开始核苷类治疗,还是换用干扰素?临床医生对此常摇摆不定。

患者36岁,尚较年轻,根据既往对核苷类药物的依从性,重新开始使用核苷类药物仍有可能无法坚持,需要给予患者未来能够停药的治疗方案。此外,本次入院肝穿刺结果(G2S2)还显示,患者肝脏已发生组织学改变,有轻度纤维化。在抗病毒治疗的同时,治疗药物还应具有抗纤维化或延缓纤维化进展的作用。因而决定给予患者PEG-IFNα-2a治疗。

长效干扰素是有限疗程的抗病毒药物,具有广泛的抗病毒、抗肿瘤和免疫调节作用。长效干扰素如PEG-IFNα-2a在建立乙肝患者持久免疫、抗肿瘤和抗增殖及降低HBsAg、实现临床治愈方面具有综合优势。在抗纤维化方面,肝星状细胞(HSC)和细胞外基质(ECM)是诱导肝纤维化的重要机制,大量基础研究表明,干扰素能够抑制HSC的活化和增殖、诱导激活的HSC凋亡,并抑制ECM的合成、促进ECM降解。

在本例患者中,PEG-IFNα-2a治疗8周,HBV DNA即得到有效控制,治疗16周,HBsAg接近转阴。治疗24周再次进行肝穿刺病理检查,结果显示,患者肝纤维化程度明显改善(G0~1S0~1)。表明这一治疗方案达到预期效果。治疗48周,患者HBsAg接近转阴。为了追求临床治愈的目标,经患者同意决定延长治疗。最终,在治疗111周时HBsAg降至0.89 IU/ml,并伴随着HBsAb的出现,达到血清学转换。证明这是一次成功的治疗决策。

干扰素治疗的不良反应常为人所顾虑,本例患者治疗期间也曾因中性粒细胞减少而将PEG-IFNα-2a减量至135 μg。其他不良反应除首次治疗后乏力伴胸部皮肤疼痛外,并无特殊不适。患者应用PEG-IFNα-2a坚持治疗超过2年,安全耐受性无需担忧。

总之,本例经验证实,对于核苷类药物治疗后停药复发的慢性乙肝患者,使用PEG-IFNα-2a治疗是一个更好的治疗方案,其单药治疗能够在达到显著抗病毒作用、有望临床治愈的同时,对肝脏组织学改变也有很好的延缓甚至逆转作用,值得临床借鉴。

专家简介


张继明教授

复旦大学附属华山医院感染科副主任,教授、 博士生导师。教育部与卫生部医学分子病毒学重点实验室双聘教授,上海市肝病研究所病毒性肝炎研究室主任,华山医院肝病研究室主任,中华医学会医学病毒分会委员,上海市病毒学分会主任委员。研究方向为慢性乙肝的发病机制、病毒耐药变异等,目前承担国家级课题8项,已在CID、JV等学术期刊发表SCI论文25篇。



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177wUfd****(暂无昵称)

学习了.谢谢分享

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2018-4-26 0:57:42 回复

yfjms

学习

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2018-4-25 7:35:54 回复

133****3688暂无昵称

学习了

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2018-4-25 6:00:31 回复

龙胆草

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2018-4-24 9:09:52 回复

秀红

学习了

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2018-4-24 4:58:37 回复

有备才能无患

复旦大学附属华山医院感染科副主任.教授.博士生导师.教育部与卫生部医学分子病毒学重点实验室双聘教授.上海市肝病研究所病毒性肝炎研究室主任.华山医院肝病研究室主任.中华医学会医学病毒分会委员.上海市病毒学分会主任委员.研究方向为慢性乙肝的发病机制.病毒耐药变异等.目前承担国家级课题8项.已在CID.JV等学术期刊发表SCI论文25篇.

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2018-4-23 20:54:49 回复

131****1460

学习了受益匪浅

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2018-4-23 20:08:45 回复

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