肺癌转移致眶尖综合征一例报道

2019-11-08 胡琳晢 吴杰 卓明星 中华神经医学杂志 神经科病例撷英拾粹

眶尖综合征是一种因多种病变侵犯眶尖,导致其组织结构损伤,从而形成的特定临床表现的总称,其特点是视神经病变及眼肌麻痹。眶尖综合征的病因包括炎症、感染、外伤、血管性疾病、肿瘤及医源性等,其中以感染、炎症及眼眶原发性肿瘤较常见,转移性肿瘤较少见。笔者现报道1例罕见的以眶尖综合征为首发表现的转移性肺癌患者的临床诊治经过,以期增强临床医生对转移性肿瘤侵犯眶尖这一罕见情况的关注。

眶尖综合征是一种因多种病变侵犯眶尖,导致其组织结构损伤,从而形成的特定临床表现的总称,其特点是视神经病变及眼肌麻痹。眶尖综合征的病因包括炎症、感染、外伤、血管性疾病、肿瘤及医源性等,其中以感染、炎症及眼眶原发性肿瘤较常见,转移性肿瘤较少见。笔者现报道1例罕见的以眶尖综合征为首发表现的转移性肺癌患者的临床诊治经过,以期增强临床医生对转移性肿瘤侵犯眶尖这一罕见情况的关注。
 
患者男性,54岁,因“右眼疼痛35d,视物双影及视物不清30d,右侧眼睑下垂20d,眼球固定伴右眼失明3d”于2018年2月2日收治于吉林大学第二医院神经内科。病程中偶有鼻出血。既往史:高血压病史9年,血压控制尚可。糖尿病史8年,血糖控制不佳。体检:血压135/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),意识清楚,言语流利。右眼眼位居中固定,眼球稍突出,视力完全丧失,右上睑下垂,瞳孔直径约5mm,直接对光反射消失,间接对光反射存在。余神经系统查体正常。实验室检查:血常规中中性粒细胞百分比83.2%,淋巴细胞百分比9.4%,淋巴细胞计数0.6×10^9/L;维生素B12>1500pg/mL;空腹血糖8.63mmol/L;甘油三酯1.78mmol/L,总胆固醇6.54mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.28mmol/L,载脂蛋白-B142.6mg/dL,脂蛋白(a)881.0mg/L;尿蛋白质(PRO)(+)0.3g/L,尿葡萄糖(GLU)(+)5.6mmol/L;甲状腺球蛋白57.90ng/mL;细胞角蛋白19片段Cyfra21-1 13.21ng/mL,铁蛋白(Fer)375.43ng/mL。2018年2月2日影像学检查:头颅MRI平扫+弥散加权成像:多发腔隙性脑梗死,部分形成软化灶,右侧海绵窦及眶尖异常改变;海绵窦MRI平扫+增强扫描:右侧海绵窦区占位性病变延伸至眶尖,病灶呈中度强化,局部包绕右侧颈内动脉,与右侧视神经关系密切,右侧视神经眶内段及颅内段有所强化(图1)。胸部CT:双肺纹理增多,可见多发结节状及斑片状高密度影,右肺门增大,气管及主支气管开口通畅,纵隔见肿大淋巴结,较大者短径约27mm;双侧胸腔未见明显积液;双侧胸膜增厚;双侧甲状腺增大,内见低密度影,左侧甲状腺见弧形高密度影(图2)。鼻窦CT:右侧上颌窦炎症,双侧筛窦黏膜增厚。眼眶CT:左侧眼睑增厚,双侧眼球后方索条影。颅底CT未见异常。甲状腺彩超:甲状腺多发结节,部分结节伴钙化;双侧颈部淋巴结肿大,性质待定。左侧颈部肿物穿刺病理报告:恶性肿瘤,考虑为转移癌,腺癌可能性大(图3)。PET-CT:(1)右肺下叶胸膜下略高代谢灶,考虑周围型肺癌;左侧颈部、双侧锁骨上、纵隔、双肺门、左腋窝淋巴结转移癌;双肺转移癌,双肺癌性淋巴管炎。(2)右侧海绵窦及眶尖区密度稍高伴代谢稍高,局部部分骨质显示欠清,不除外转移所致;右侧眼球及内、外直肌改变,考虑功能性改变;左侧基底节区腔隙性脑梗死。(3)右侧第7肋骨代谢增高,考虑骨转移癌;右侧第9肋骨形态不规整,代谢不高。(4)甲状腺密度欠均匀,左叶钙化灶;双肺炎症;主动脉及冠状动脉硬化。(5)窦壁略厚,腔内代谢增高,考虑炎性或生理性摄取;腰2椎体、右侧股骨头骨岛。临床诊断:眶尖综合征、转移性肺癌(可疑)、2型糖尿病高血压病3级(极高危险组)、高脂血症、肺门增大、纵隔淋巴结肿大、颈部淋巴结肿大。患者因春节原因出院。





2018年2月25日,患者至吉林大学第三医院血液肿瘤科治疗,行二代基因测序提示表皮生长因子受体(EGFR)基因Exon19突变,第10号染色体缺失的磷酸酶及张力蛋白同源基因(PTEN)突变;复查血常规:白细胞计数10.52×109/L,中性粒细胞百分比85.9%,淋巴细胞百分比8.3%,中性粒细胞计数9.02×109/L;肾功:肌酐100.24μmol/L;空腹血糖:7.47mmol/L;肿瘤标志物(肺):细胞角蛋白19片段Cyfra21-1 9.47ng/mL,泌素释放肽前体84.13pg/mL,神经元特异性烯醇化酶24.96ng/mL。进一步明确诊断为右肺周围型腺癌IV期。予以培美曲塞+卡铂方案化疗3周期,同时服用埃克替尼1个月。
 
2018年5月6日,患者出现左眼视物模糊,再次于吉林大学第三医院血液肿瘤科住院治疗。2018年5月6日影像学检查:眼眶MRI平扫:眼球及眼眶未见确切异常;双侧海绵窦区病变延伸至眶尖,包绕颈内动脉,与鞍背、斜坡、垂体分界不清;双侧上颌窦、右侧筛窦、左侧蝶窦炎症(图4)。胸部CT:右肺下叶外基底段胸膜下可见斑片状高密度影,边界不清,边缘见小毛刺;纵隔窗呈软组织密度;右肺下叶支气管血管束增粗,其周围小叶间隔不均匀增厚,边缘可见多发小结节影及磨玻璃密度影,边界欠清。双肺内可见多发散在结节状密度增高影,纵隔内及右肺门处见多发肿大淋巴结,部分融合,密度不均。胸膜增厚,右侧第7后肋骨质不连,断端旁可见结节影。甲状腺右叶体积增大,双侧甲状腺结节(图5)。全身浅表淋巴结彩超:左颈部至锁骨上窝多发异常肿大淋巴结,右锁骨至锁骨上窝多发占位。复查血常规:红细胞计数2.94×10^12/L,血红蛋白101.5g/L,红细胞压积27.9%,红细胞平均血红蛋白量34.6pg,红细胞平均血红蛋白浓度364g/L,红细胞体积分布宽度18.8%;空腹血糖:8.49mmol/L。给予贝伐珠单抗+卡铂+多西他赛方案化疗。患者现仍在随访中。



讨论

本例患者为亚急性起病,以视力下降、眼肌麻痹及眶后疼痛为首发症状,随后出现右眼上睑下垂、瞳孔散大固定及视力丧失,并可见眼球突出,同时还出现视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经眼支、外展神经受损,病情进展迅速,考虑眶尖综合征可能。患者经MRI检查后明确了海绵窦区占位性病变延伸至眶尖,病灶强化。同时,患者肺部CT检查显示双肺多发结节状及斑片状高密度影,右肺门增大,纵隔见肿大淋巴结,怀疑肺癌;颈部肿物穿刺病理报告提示恶性肿瘤、转移癌、腺癌可能性大。之后患者进行了化疗,2个月后出现左眼症状,复查发现海绵窦内肿物进一步生长,肺部病灶也扩大,明确诊断为右肺周围型腺癌,现已转移至双侧海绵窦、眼眶。
 
肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,常见转移途径为肺外胸内扩张、血行转移等,转移至中枢神经系统可引起头痛、恶心、眩晕等神经系统症状及体征。但肺癌转移至海绵窦、眼眶引起眶尖综合征罕有报道。另外,乳腺癌、前列腺癌、恶性黑色素瘤也可转移至眼眶导致眶尖综合征。
 
肺癌转移至眼眶多见于青年男性,其病情进展迅速,预后不良,生存期短,往往在发生眼眶转移9个月后死亡。眶部转移癌的病理类型最常见的是腺癌(65%),多半为低分化腺癌。
 
事实上,眶尖处恶性肿瘤转移的诊断非常有挑战性,因为肿物所在的部位决定了其进行活检的难度较大。目前可在CT引导下行细针穿刺活检,此检查创伤小且结果回报快,也可行芯针活组织检查,其诊断准确率达94%。但上述检查均可能导致一些严重的并发症,如眼球、视神经、血管损伤,甚至造成肿瘤播散。
 
目前,对于眶部转移癌更倾向于姑息治疗,治疗目的为兼顾局部肿瘤的缓解和视力的保留。系统的化疗已在大部分患者中被证明是有效的,但是,放疗的客观有效率可达79%,而且在80%的患者中可无创伤地缓解视神经的压迫,从而保留视力。因此,放疗更获得医生的青睐。针对乳腺癌或前列腺癌也可采用激素治疗。另外,手术治疗仅在部分患者中有过开展,其不作为首选治疗方案。总之,对于眶部转移癌,治疗方式应取决于原发肿瘤的类型、患者的自身情况,给予个体化治疗。