击破“签而不约”“劳而不得”，家庭医生的考核“指挥棒”呼之欲出

近年来，家庭医生签约服务深入千家万户，成为缓解“看病难”的关键一环。在许多居民因签约服务获益的同时，也存在着服务“签而不约”、家庭医生“劳而不得”等隐患。我国的家庭医生绩效管理主要采取政府主导的管理模式，由于起步较晚，目前从国家到地方均处于摸索尝试阶段，尚未有完整、统一的绩效考核标准，成为家庭医生制度现存隐患的诱因之一。

7月26日，由清华大学医院管理研究院承担的《我国家庭医生服务体系与服务绩效评价指标体系研究》课题在北京举行了国家级专家论证会并通过结项验收，下一步将结合实践对具体的指标内容和权重进行优化。

据介绍，该项目由国家卫生健康委员会基层卫生健康司委托，由清华大学医院管理研究院创始人、院长高级顾问、IAQS（国际医疗质量与安全管理科学院）终身院士刘庭芳教授领衔，是我国首个与国际接轨关于家庭医生服务体系与家庭医生服务绩效评价指标体系的研究。

该项目研究成果为家庭医生团队持续提升服务质量提供了重要的参照，同时在一定程度上意味着，长期处于“摸索”阶段的家庭医生绩效考核制度，又向前迈进了一大步。

舶来制度遭遇“水土不服”

刘庭芳教授介绍到，家庭医生制提供的全科医疗，被世界卫生组织称为“最经济”、“最适宜”的医疗卫生保健服务及健康管理模式，被认为是可以高效利用有效医疗资源实现民众健康的有效方式。

上世纪80年代末，全科医生模式被引入中国，由此国内逐渐形成了全科医生、家庭医生的概念。随后，政府部门多次出台相关政策，推动家庭医生签约服务的开展，明确家庭医生承担着对居民健康进行科学管理的任务。2016年，《“健康中国2030”规划纲要》提出要打造创新医疗卫生服务新模式，其中一个重点便是完善家庭医生签约服务。由此看来，家庭医生服务的重要性不言而喻。

家庭医生制度在国外已经发展得很成熟，建立了保障制度和有序的就医流程，也有相应的的评价体系。但国内家庭医生服务起步较晚，在制度层面与发达国家相比仍存在许多差距。

在法国、瑞士、美国等制度成熟的国家，家庭医生的高覆盖率使得分级诊疗能够实现，医疗资源也因此得到高效利用。在完善的家庭医生制度下，患者往往遵循先与家庭医生预约，再转诊给医院的专科医生的流程。

在家庭医生的收入分配上，发达国家的全科医生待遇水平相对较高，与专科医生差别并不大。而在国内，从发展待遇、职业发展前景、价值体现上，家庭医生与专科医生均存在较大的差异。

患者的认知度不高、家庭医生从业积极性不高、薪资构成不合理……这都是舶来的家庭医生制度在中国遭遇的“水土不服”，也因此导致“只签约不服务”“多劳不多得”等现象普遍存在。

因此，刘庭芳教授认为，构建一套科学合理的绩效考核指标体系对家庭医生团队进行考核，将绩效同薪资待遇和财政补贴挂钩，能够有效激励家庭医生团队立足本职工作，提高职业素养和提供优质服务。

从签约到考核，上海走在前面

家庭医生制度是上海社区卫生服务综合改革的核心。上海自2011年起启动家庭医生制度建设，截至目前已覆盖全市所有社区。

2015年11月，在家庭医生签约基础上，上海启动“1+1+1”医疗机构组合签约试点：即居民可自愿选择一名家庭医生签约，并可再从全市范围内选择一家区级医院、一家市级医院进行签约。签约后，居民在签约医疗机构组合内就诊，或通过家庭医生转诊至其他医疗机构，在就诊流程、预约等待、配药种类、配药数量等方面均可享有优惠服务政策。

上海市家庭医生制度实施后，在推进健康管理、有序医疗、费用控制和居民反响上取得了明显成效。

5月29日，上海市市卫生健康委、市中医药管理局制定了《上海市家庭医生签约服务规范（2020版）》，从人员、签约、服务、职责、考核等方面对家庭医生签约服务提出了具体要求。

《规范》首次对家庭医生的考核对象和范围作出规定，明确了市、区卫生健康行政部门、社区卫生服务机构和各办医主体在家庭医生签约服务考核评价中的权责范围。其中，明确规定“市、区卫生健康行政部门应将市级、区级医疗机构家庭医生签约服务工作纳入公立医院绩效考核范畴”“区级卫生健康行政部门负责对辖区内各社区卫生服务机构签约服务实施考核评价，考核结果各级家庭医生签约服务经费拨付挂钩”、“考核结果与家庭医生签约服务经费具体分配、个人绩效分配相衔接”。

而签约服务考核内容包括有效签约、有效服务和有效控费三个方面。有效签约，主要考核区域常住人口及重点人群的签约覆盖等；有效服务，主要考核重点签约对象的疾病和健康危害干预效果、分级诊疗等；有效控费，主要考核家庭医生团队签约总人群年度医疗费用等。

长宁区是上海市最早进行“家庭医生制度改革”的试点区之一。据长宁区卫生健康委副主任江萍介绍，截至2018年9月，全区161名家庭医生已签约居民34.44万，签约率51.89%。以一名家庭医生签约2500人计算，饱和服务签约率85.59%。家庭医生有效签约比71.46%。

在保证签约率的基础上，长宁区尝试对家庭医生服务进行绩效考核，将家庭医生的“钱包”和服务质量及患者满意度挂钩，其中服务数量占比50%，服务质量和患者满意度各占25%。

在考核“指挥棒”的作用下，长宁区家庭医生签约服务得到了居民的“好评”。根据复旦大学的研究，长宁区签约居民对社区卫生服务的基本评价满意度水平高于非签约居民；同时，委托第三方每半年对签约对象进行电话回访，结果显示历次满意度均保持较高水平，最近一次签约居民对家庭医生服务的满意度为92%。

“质量第一”的中国评价体系

在克服舶来制度的“水土不服”，建立本土化的家庭医生服务考核指标体系上，上海及部分城市已经先行一步并取得了初步成效。而如何将地方的经验转化为一套在全国范围内都具有理论价值和实践推广价值的指标体系，同时能够达到与国际标准接轨的要求，成为了学术研究领域和决策部门的重要目标。

为此，2019年2月，国家卫生健康基层司委托清华大学医院管理研究院开展项目研究。项目组在一年多的时间内，在对北京、上海、安徽、浙江等地进行实地调研，收集30余位专家的意见的基础上，建立了“基于国际比较的我国家庭医生服务体系与服务绩效评价指标体系”。

在26日举行的论证会上，与会专家一致认为，该研究理念先进、设计合理、方法科学，研究起点高，前瞻性强，国际视野广阔。同时研究结果的可操作性强，具有较强的理论意义和实践推广价值，为我国家庭医生的标准化建设和规范化管理提供了重要的技术支撑。

据研究团队介绍，研究以国际通用的“质量层次理论”为基础，构建了以“结构-过程-结果”为一级指标的评价框架。在三项一级指标中，结构质量权重为13.96%，过程质量占33.25%，结果质量占52.78%。

此前，家庭医生签约服务以追求“签约量”和“签约率”为目标，因此导致“签而不约”。在此次发布的指标体系中，占比最高的“结果质量”指标中，纳入了对服务质量进行评价的有效签约率、有效履约情况、重点人群签约率等指标，以及对管理质量进行评价的签约居民满意度评估和各类信息上报及时率、准确率等指标。

刘庭芳教授表示，指标内容和权重经过了严格的论证过程，专家组在对指标进行赋分时，最看重的是“服务质量”和“管理质量”。这说明在对家庭医生进行绩效考核时，“以患者为中心”是重中之重。

在目前阶段，家庭医生主要依托其所在的社区卫生机构开展工作，社区卫生机构的支撑对其绩效有关键性的影响。结合这些背景，在考核指标中的“结构质量”一级指标中，纳入了团队规划、人才队伍、团队培训和信息系统等考核指标。

作为公共卫生体系的“第一道防线”，基层医疗卫生机构的重要性在此次疫情防控中再度得到认证。家庭医生在对疫情的早期发现早期排除，居家隔离管理、发热病人的监测中，都发挥了重要的作用。在过程质量维度中，指标体系将“传染病管理”和“突发公共卫生事件管理”纳入考核，凸显家庭医生公共卫生服务的重要性。

刘庭芳教授总结到，建立家庭医生制度是“健康中国”战略下实现分级诊疗的组织基础，因此构建符合本国国情的家庭医生服务绩效评价指标具有重要意义——这是中国自己的评价体系。