CGP全科热点 | 全科门诊医患会话主题结构与差异研究

医患沟通是全科医生的核心岗位胜任力之一，包括信息和情感层面的交流，全科医生拥有良好的沟通能力对改善医患关系尤为重要。医患会话是医患沟通的具体表现形式，研究全科门诊的医患会话有助于了解我国全科医生医患沟通现状，促进其沟通能力的提升。目前我国关于医患会话的研究对象多聚焦于综合医院专科门诊，全科门诊鲜有涉及。为深入了解全科门诊医患会话的特征和现状，本研究采用自然观察法，借助医患互动分析系统（RIAS）对医患会话进行量化分析，旨在探讨全科门诊医患会话主题结构及差异，并提出改善建议，以期为提高全科医生沟通能力、优化医患沟通策略、构建和谐医患关系提供实证支持。

研究方法

采用便利抽样法，选取1家三甲医院和3家社区卫生服务中心（站）的8名全科医生，运用自然观察法，收集其于2024年5—8月的100份医患会话语料，使用医患互动分析系统对医患会话进行分类编码和量化分析，描述全科门诊医患会话主题结构，并分析话语差异。

研究结果

1.一般资料分析

共纳入符合标准的全科医生8名，每名医生诊治12~14例患者。在8名全科医生中，男性3名（3/8），女性5名（5/8）；4名就职于三甲医院（4/8），4名就职于社区卫生服务中心（站）（4/8）；年龄29~67岁，中位年龄为39.0（13.5）岁；主任医师3名（3/8），主治医师5名（5/8）。纳入符合标准的患者100例，其中女62例（62.00%），男38例（38.00%），平均年龄为（55.6±14.3）岁；患者小学及以下学历4例（4.00%），初中学历16例（16.00%），高中或中专学历19例（19.00%），大专学历26例（26.00%），本科学历28例（28.00%），研究生学历7例（7.00%）。调研当日首次在医生处就诊的有32例（32.00%），之前已就诊过1~5次的有29例（29.00%），已就诊10次及以上的有39例（39.00%）。

2.医患会话主题结构和整体特征

本研究共收集18667频次的医患互动话语，其中医生8784频次，患者9883频次。医生话语主题频数排名前3位的依次是：生物医学信息给予28.78%（2528/8784）、积极对话25.18%（2212/8784）和生物医学信息索取13.79%（1211/8784），排名后3位的依次是：步骤性语言1.01%（89/8784）、消极对话0.94%（83/8784）和情感回应0.93%（82/8784）。患者话语主题频数排名前3位的依次是：生物医学信息给予34.68%（3427/9883）、积极对话28.45%（2812/9883）和社交性语言14.82%（1465/9883），排名后3位的依次是：步骤性语言0.80%（79/9883）、消极对话0.68%（67/9883）和社会心理信息索取0.24%（24/9883）。医生与患者各自的话语总频数占医患共同话语总频数的比例分别为47.06%（8784/18667）和52.94%（9883/18667）。语言主导比值为0.89（8784/9883），以患者为中心的对话比值为1.27（8901/7008），社会-心理-生物医学对话比值为0.10（797/7978）。

3.医患会话的差异分析

对医生和患者相同类别的话语进行非参数检验，结果见表1。医生在生物医学信息索取和社会心理信息索取上多于患者，而在生物医学信息给予和社会心理信息给予上少于患者，患者的社交性语言多于医生，差异均有统计学意义（P<0.05）,见表1。

按医院层级分，三甲医院全科医生与患者的话语占比分别为49.2%（4616/9382）和50.8%（4766/9382），社区分别为45.0%（4178/9285）和55.0%（5107/9285）。三甲医院全科医生的语言主导比值、生物医学信息索取、生物医学信息给予、生物医学建议指导、步骤性语言均高于社区全科医生，而社会-心理-生物医学对话比值、社会心理建议指导、社交性语言均低于社区全科医生，差异有统计学意义（P<0.05）；三甲医院全科患者的生物医学信息索取、生物医学信息给予和积极对话均高于社区全科患者，而社区全科患者的社交性语言高于三甲医院全科患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

讨论

患者在全科会话中占据话语主导地位

本研究结果显示，全科门诊医生与患者各自的话语总频数比例分别为47.1%和52.9%，医生语言主导的比值为0.92，明显低于印荷杨研究中三甲医院专科的医生语言主导比值1.45。这说明在全科门诊中，患者的话语频数略高于医生；相较于在专科门诊，全科门诊的患者在会话中更能占据话语主导地位，在参与医疗决策时更具主动性。这可能是由于全科患者的患病种类主要为慢性病、基础病，患者对自身所患疾病的了解程度较高，常规用药的种类和数量也较为固定，因此在确定治疗方案时多由患者提出用药需求，而后由医生结合患者需求，基于专业诊断和医保政策等角度予以修正，确保医疗决策的专业性及可行性。马文翰等针对社区全科门诊的研究同样指出，部分长期患有慢性病的老年患者表现出了明显的主动性，他们不仅争取参与医疗决策的权利，而且在某些情况下，甚至期望全科医生能够听从他们的“指挥”。这也提示全科医生在临床实践中应重视患者的自主决策倾向，并在患者治疗偏好与医疗专业性之间寻求恰当的平衡点。此外，全科门诊相较于专科门诊的患者数量较少，就诊时间更加充裕，这也为患者进行充分的病情陈述和情感表达提供了客观条件。HUANG等研究证实，充裕的就诊时间有助于医患充分沟通，使患者能够深度参与医疗决策，促使良好医患关系的形成。

医患会话主题以生物医学为主

生物医学信息相关话语占医生和患者各自总话语的54.71%（4806/8784）和43.95%（4344/9883），生物医学信息给予（28.78%）、生物医学信息索取（13.79%）分别占医生话语频数排名的第1、3位，生物医学信息给予（34.68%）是患者话语频数排名的第1位，社会心理信息索取（0.24%）则是患者话语频数排名的最后1位。整体来看，社会心理话题仅占生物医学话题的10.00%（797/7978）。这说明在全科门诊中，全科医生仍更多地从生物医学的角度来分析病情，较少关注患者患病的社会心理因素；患者自身也没有意识到社会心理因素的重要性，几乎不向医生询问关于自身生活方式、自我管理、社会心理状态等相关的问题。

目前我国的全科医学教育存在课程缺乏自身学科特点、理论与实践脱离、职业素质教育不足等问题。在全科人才的培养过程中，院校教育、毕业后教育仍沿用以疾病为基础的传统专科教学模式，专科化思想浓厚，未能充分体现全科医学的整体性和综合性特征，且缺乏对全科理念、全科思维的专门教学；继续教育是提高全科医生岗位胜任力的关键途径，然而在职全科医生常缺乏甚至没有机会参与。这些问题导致全科医生在实际工作中难以有效整合生物医学与社会心理学信息来全面分析病情，从而可能导致对患者社会心理因素的忽视。社会-心理-生物医学模式是全科医学诊疗的基本特性，旨在更完整地描述医疗保健和疾病行为。全科医生在以人为本的原则下，应结合生物、心理和社会因素来综合理解病情，以促进患者的整体健康和社会适应能力。同时，全科医生也需要加强对于患者的健康教育，主动给予患者社会心理方面的健康指导。

全科门诊“以患者为中心”程度相对良好

全科门诊以患者为中心的对话比值为1.27，显著高于印荷杨研究中三甲医院专科门诊的比值0.35。以患者为中心是全科医学的基本理念之一，要求全科医生将患者视为一个既有生理属性又有社会属性的完整个体，以尊重和同理心激发患者积极性，促使其主动参与自身健康管理和疾病防治。本研究结果显示，积极对话和社交性语言等社会情感型话语在全科门诊医患会话中占有较大比例。积极对话在医患双方的话语频数中均排在第2位，说明在全科门诊中医患双方均会有意识且高频率地给予对方积极正面的反馈以促进交流，如表示聆听对方说话的语气词、笑声、患者对医生表示感谢、医生对患者表示肯定与表扬等，这有助于医患之间建立信任关系，减少医患互动中的误解和冲突，提升医患沟通效果。

不过需要注意的是，情感回应在医生话语频数中排在最后1位，仅占医生总话语的0.93%，这一结果与现场观察情况相吻合。在全科门诊中，医生专注于患者病情，可能会无意中忽略了患者的情感表达，在患者表述了自己担忧、焦虑、恐惧等负面情绪，抑或是安心、放松等正面情绪后，医生大多仍针对病情本身和用药指导与患者进行后续沟通。这种情感回应的不足可能对医患沟通质量产生消极影响，因此建议全科医生在今后的诊疗过程中更加关注患者的情绪表现，理解就医行为作为一种非积极活动，本身就容易引起患者的情绪波动；全科医生应加强与患者共情的能力，通过语言和非语言的方式给予患者适当的情感支持和回应，如使用鼓励性的语言对患者的担忧表示认可和理解，或使用肢体语言、面部表情和语音语调来传达关心和支持，增强全科医疗服务的人文关怀。

医生与患者的语言行为存在差异

研究结果显示，全科医生对于索取类话语（生物医学信息索取、社会心理信息索取）的使用频率显著高于患者，这可能与医生在临床诊断过程中对于详尽患者信息的需求有关；而患者对于给予类话语（生物医学信息给予、社会心理信息给予）的使用频率显著高于医生，这反映了患者向医生充分表达自身健康状况的需求，以促进医生对病情的全面理解，从而获得更优化的诊疗方案。在医患关系中，由于医疗信息不对称，医患沟通中的双方处于不对等地位，患者频繁使用给予类话语的同时，也期待医生能够提供更多的信息回馈，以便更全面地了解自己的健康状况。这种现象提示全科医生在与患者沟通时应增加给予类话语的使用频次，在保证表述正确的前提下，多使用通俗易懂的非医学语言来告知患者疾病相关信息，让患者听得懂、记得住。

此外，患者使用社交性语言的频率也显著高于医生，许多患者乐于与全科医生分享个人生活细节，试图通过建立信任和亲近感来加强与医生的沟通，寻求一种类似朋友间的对等关系。全科医生应认识到社交性语言在医患沟通中的重要性，并将其作为促进患者健康参与和改善医患关系的关键因素。在全科门诊中，部分患者的健康问题并非局限于生理，而是涉及心理层面，社交性语言的输出正是其表达情感和需求的一种方式，所以倾听患者表达在全科诊疗中也具有重要意义。因此，建议未来强化全科医生的倾听技能培训，使其在诊疗过程中积极鼓励患者进行自我表达，可以通过讨论日常生活等话题，增进医患之间的信任和亲近感，进而促进和谐医患关系的形成。

不同层级医院的全科门诊医患会话主题结构存在差异

与社区全科门诊相比，三甲医院全科门诊中医生的语言主导比值、步骤性语言，医患的生物医学类话语频率，以及患者的积极对话频率显著较高；而社会-心理-生物医学对话比值、医生的社会心理类话语频率、医患的社交性语言频率显著较低。这些差异结果的产生可能有以下两方面原因：一方面，三甲医院全科医生常需处理较社区更为复杂的病例，患者更加依赖医生的专业指导，因而医生在诊疗过程中更倾向于承担主导角色，在生物医学类话语的使用上也更为专业和深入。三甲医院全科患者的积极话语频率更高也佐证了该门诊中医患信息不对称和医生权利地位高的现象更为突出。另一方面，社区全科门诊接诊的多是固定社区内居民，医患间相互熟悉，能够建立更为牢固的个人关系，因此医生和患者的社交性语言在会话中均占比较高；且社区全科医生侧重于为居民提供基本医疗服务，与患者的日常接触更为频繁，因此可能对患者在社会心理层面上相对有更多的关注和指导。

在三甲医院建立全科医疗科的作用之一，便是为更好地实现以人为本的医疗服务理念，将患者当成一个整体，整合生理、心理状况及社会环境因素，为患者提供综合性的医疗服务和健康指导。然而，本研究结果显示，三甲医院的全科门诊医患会话在社会心理主题上的探讨还有很大的进步空间，建议未来在全科医生的培训过程中，增强对疾病相关社会心理因素的教学内容，以提高全科医生在识别和处理患者社会心理问题上的重视程度和专业能力。

小结

本研究结果显示，目前全科门诊仍存在医生对患者社会心理因素关注不足、信息回馈欠佳、情感回应缺乏等问题，为提升全科医生医患沟通能力提供了明确的改进方向。我国全科医学教育在沟通技巧课程、医学人文素质培养等方面存在教学内容单一、重理论轻实践、课程间缺乏交叉融合等诸多问题，全科医生沟通水平以及全科医学培养体系与国外均存在明显差距。建议未来在全科医学各教育阶段均重视加强对于人文医学职业技能的培训，适当增加医患沟通相关课程，丰富社会心理类课程内容，着重培养全科医生的全科思维、共情能力、情感回应、倾听技巧等具体类目。

由于本研究采用现场观察法进行数据收集，在研究时间和条件上受到一定程度的限制，样本量有限，存在系统偏倚的可能，致使研究结果可能与实际情况存在误差，这一点将在今后的研究中加以改进。

本文来源：龚哲晰，马力，周家欣，等 . 全科门诊医患会话主题结构与差异研究［J］. 中国全科医学，2025，28（35）：4403-4408，4413.