系统评价和Meta-分析仍是有价值的研究吗?不!

2018-06-01 沈晔 张美齐 重症医学

无论何种临床试验或公共健康问题通常有既往试验已经进行研究过。因此,为了制定新的试验目的、计划、设计并论证研究结果,预先理解和分析预先知识是件顺理成章的事情。不幸的是,既往研究的异质性导致实验的设置、团队、及患者特质都不可靠,关联和影响现有知识和远期实验研究的正确性、可靠性及重要性。此外,由于论证和经济倾向性,学术的偏移也加重证据结果的失真。


 事实是顽固的,但统计数据是可变通的—马克.吐温

前言

无论何种临床试验或公共健康问题通常有既往试验已经进行研究过。因此,为了制定新的试验目的、计划、设计并论证研究结果,预先理解和分析预先知识是件顺理成章的事情。不幸的是,既往研究的异质性导致实验的设置、团队、及患者特质都不可靠,关联和影响现有知识和远期实验研究的正确性、可靠性及重要性。此外,由于论证和经济倾向性,学术的偏移也加重证据结果的失真。

面对这种不可靠性,早在1904年Karl Pearson就提出使用规范方法结合不同研究数据来检测血清接种对伤寒的疗效。至那时起,系统评估既往研究变得更加重要。特别是现每年全球有超过两万份期刊,200万篇文章输出,经常出现模棱两可和自相矛盾的研究结果。然而,无论从理论上来说多么重要,这项任务是极具挑战性的。特别是现代研究的质量、设计、患者特质、诊断和结果都存在异质性。此外一些小样本的数据研究易出现高风险的I型II型错误,且不是双盲试验。因此,系统评价和Meta-分析(SRMAs)被临床医生、医疗卫生官员和调查者认为是评价疗效和干预措施的“科学救星”,尽管研究数据来自低质量,非双盲和异质性的研究结果。此外,即使系统性评价不一定包含定量的统计汇总(Meta-分析),它也被认为整合了先前知识,填补研究空缺(和预先未注意的假设)。因此,SRMAs在这循证医学时代变得非常流行。

循证医学和SRMAs进展

SRMAs不是有价值的研究有很多理由。首先,它根本不是研究方法,它对现有未经验证的假设性研究的简单总结和统计转换。这种解析过程通常由SRMA专家完成。从某种意义上来说,这些专家从学术上或多或少得益于调查者或临床试验研究团队数年的研究。第二,SRMAs不考虑且无法评估其生物学可信性、结果重现性及外在有效性。第三,其随机对照试验(RCT)的结果预测能力有限,经常导致误导性的评估结果。第四,就像所有科学一样系统性可重复性的理解先导知识,会产生可重复性的研究结果。SRMAs通常无法产生这种可靠的结果,SRMAs通常会发表相同来源但完全不同的结果。第五,SRMAS最常见的结论是毫无意义的,他们经常包含这样的句子,比如“需要更好的研究”,“证据不足”(表1)。这种研究结论通常报道在无确证性RCTs研究下,由于证据级别低SRMAs通常予以剔除。这种既往知识的评估通常会导致同样的结论。在这点上,SRMAS的关注点类似于低质量研究。不幸的是,SRMAs是乎是放大这种研究而不是代表修正他们的不足。

为什么SRMAs不是有价值的研究

二十世纪九十年代,循证医学和医疗卫生典范的出现为SRMAs的流行产生巨大的推动力,使其位于证据等级金字塔顶层,特别是1993年Cochrane合作组织成立后对加速了SRMAs的发展和传播。至此,SRMA专家开始尝试开发SRMAs发表规范及文献质量评估及偏仪风险评估工具。虽然这种疯狂的校正统计法制意味着同样缺陷的SRMAs及其数据激增。因此两个或两个以上来源SRMAs综合数据的概念在医学研究中得到发展-出自SRMAs的SRMAs,也被命名为“概述”或“伞状思维”。同主题领域发表的多源SRMAs及其数据处理概论已衍生出了新的处理方法。此外,网状Meta-分析允许同时包含直接或不直接证据的个体研究来描述干预措施的相对益处(害处)甚至缺乏“头对头”临床试验。最后,连续性或实验序贯分析(TSA)数据更新也为SRMAs及网状Meta-分析及时提出决策建议。很多人认为这种方法会导致SRMAs质量的提升,干预评估质量更可靠。

不管SRMAs技术如何,以上所有的发展将导致海啸式的SRMAs淹没了临床医生、医疗卫生官员和调查者。确实,他们的产品已经达到“流行病式发展”。因此,我们是否和几世纪前的炼金术士一样处于意识形态中承诺从泥土中提炼金子。面对这种冲击,关于SRMAs仍是否有价值的质疑是合理的。

结论

整合既往知识评估其质量是科学进步的关键。SRMAs是一种类似整合评估但非实用性研究的手段(通常是有缺陷的),因为他不提供新型的知识或传递实验数据。SRMAs往往基于拙劣的研究和低质量的证据,因此无法传递有效或稳健的信息或见解(无用输入=无用输出)。SRMAs经常给予那些需要被剔除的结论一点点合理性,并作为支持特定研究结果的工具。最后,SRMAs通过展示20名患者单中心,非双盲的研究,其来自与2000名患者多中心,非双盲研究同一森林图,因此在读者间传播错误的观点。总之任何对这种方法理性的考虑都不可避免产生以下逻辑结论:SRMAs不是有价值的研究,他永远无法代替对文献理性和仔细的评估。

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  1. 2018-06-02 122de0adm87暂无昵称

    学过流行病学.统计学.这里必须说.系统评价方法只是一种工具.具体还是要看使用者和使用情景.打个比方.有人能用50块的鱼竿钓小鱼.有人能用同样的鱼竿钓到大鱼.系统评价就像鱼竿.能产生什么效应要看使用者.本身系统评价就是整合前人的研究.如果前人研究的方法合适.质量高.自然系统评价的质量也高.反之亦然.不要一棍子打死.

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  2. 2018-06-02 张新亮1853311252142e2fm

    好文献学习了

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