综述丨ANCA相关性血管炎的临床表现、诊断方法、疾病监测和治疗策略

抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)相关性血管炎(anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis, AAV)是一种以中小血管坏死性血管炎为特征的自身免疫性疾病，包括三种疾病类型：肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis, GPA)、显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis, MPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA，以前称Churg-Strauss综合征)。

AAV 临床表现多样，常伴有危及生命的多器官受累，最常累及的器官是肾脏和肺，因此早期的识别和诊断至关重要。EGPA 是一种独特的综合征，鉴于其定义和管理方面的差异，本文只重点讨论 GPA 和 MPA 的临床表现、诊断方法、疾病监测和治疗策略。

临床表现

GPA 为坏死性肉芽肿性炎症，主要影响中小型血管，通常累及上呼吸道和下呼吸道，通常引起坏死性肾小球肾炎。

MPA 为无免疫沉积物或肉芽肿性炎症的坏死性血管炎，通常导致肺毛细血管炎和坏死性肾小球肾炎。

除器官特异性表现外，GPA 和 MPA 患者也有不同程度的非特异性体质特征，包括疲劳、发热和体重减轻等。

表1 GPA和MPA的常见临床表现

诊断

AAV 的诊断取决于临床表现、ANCA 血清学阳性和/或其他原因不明的坏死性血管炎或/和肉芽肿性破坏性实质炎症的组织学证据。

免疫荧光结合酶联免疫吸附试验（ELISA）是ANCA的标准检测。

间接免疫荧光可以将ANCA为胞浆型（cANCA）、核周型（pANCA）以及非典型ANCA。

ELISA可识别特定的中性粒细胞抗原：蛋白酶3（PR3）是cANCA的主要靶抗原，髓过氧化物酶（MPO）是pANCA的主要靶抗原。（2017年的一项国际共识指出，高质量免疫测定PR3-ANCA和MPO-ANCA是诊断AAV的首选筛查方法）

注意：ANCA检测结果需仔细解读，因其结果并非完全特异，也可能不平行于疾病活动。（一些慢性感染患者可能没有MPO或PR3的阳性ELISA，但ANCA试验可能呈阳性。在MPO或PR3抗原特异性ELISA试验呈阳性的情况下，免疫荧光ANCA试验呈阳性通常与AAV无关。）

图1 GPA和MPA的诊断方法

注：CBC：全血细胞计数，CRP：C-反应蛋白，ESR：红细胞沉降率

治疗

AAV的治疗分为两阶段，诱导缓解期和维持缓解期。

诱导缓解期需要立即积极治疗以防止死亡和限制永久性器官损伤；维持缓解期没有疾病迹象，但需要治疗以防止复发。

（1）诱导缓解期治疗

糖皮质激素（GC）治疗被认为是AAV治疗的主要手段，是初始治疗的必要组成部分，但单用GC不能诱持续导缓解。此外GC的不良反应（糖尿病、感染、白内障、骨质疏松症和缺血性坏死）也限制了它的使用。

相关动物和临床研究结果支持补体激活在AAV中的作用，avacopan是一种口服选择性补体C5a受体抑制剂，有可能限制GC剂量和毒性，同时改善肾血管炎，但其在常规治疗中的确切作用尚待确定。

GCs联用另一种免疫抑制药物（+/-avacopan）是防止疾病进展的必要措施。GC联用环磷酰胺（CYC）可提高AAV的存活率提高，并有助于维持缓解，但其不良风险高，因此需寻找可替代的诱导治疗用药。

2010年，美国FDA批准利妥昔单抗（RTX）用于治疗AAV。RAVE和RITUXIVAS试验表明，RTX在AAV诱导缓解方面不劣于CYC，而在治疗复发疾病方面优于CYC，且两者不良事件发生率相似。

若肾功能允许，甲氨蝶呤（MTX）可作为非严重GPA诱导缓解的一个治疗选择。NORAM研究显示，MTX诱导缓解方面虽优于CYC，但复发率更高。

吗替麦考酚酯（MMF）诱导缓解方面亦优于CYC。

如合并有重要器官受累、危及生命或血肌酐急剧升高时，考虑应用血浆置换（PLEX）。

（2）维持缓解期治疗

一旦达到缓解需维持治疗以防止疾病复发。AAV维持治疗选择受多因素影响（患者年龄、共病情况、肾功能等），作者^[1]建议每6个月使用RTX 500mg替代硫唑嘌呤（AZA）、MTX治疗。但有妊娠需求的女性不建议使用RTX，如果硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）测试正常，可考虑使用最大剂量为2 mg/kg的AZA。肾移植后的AAV患者，保留MMF维持治疗。

图2 GPA和MPA的治疗

疾病监测

由于存在骨髓抑制、肝肾毒性的风险，大多数用于治疗AAV的药物需要进行常规血液监测。

接受CYC治疗的患者应考虑监测恶性肿瘤，尤其是骨髓和泌尿生殖道。

GC治疗可致骨质减少和骨质疏松，应监测患者基线骨密度和维生素D水平，并为高危患者提供骨质疏松症的预防性治疗。

接受RTX治疗的AAV患者应定期监测免疫球蛋白水平，因低丙种球蛋白血症是AAV感染的危险因素，患者发生感染可使用免疫球蛋白替代疗法。

引起肺炎的严重和机会性感染为AAV诊断后第一年的主要死因，因此，在高危人群中提供预防肺炎链球菌、流感和冠状病毒的疫苗接种至关重要。

在开始治疗前，必须进行结核病和乙型肝炎病毒的常规筛查，还应重视肺孢子菌肺炎的预防。

结论

AAV是一组具有多种临床表现的多系统炎症性疾病。初级保健医生需要提高对早期诊断和转诊的认识，以实施及时的有效治疗。在进行疾病管理时，应采取包括初级保健医师在内的综合性多学科团队合作。随着治疗方法的不断进步，AAV发病率有望进一步降低。

参考文献：

[1]Yaseen K, Mandell BF. ANCA associated vasculitis (AAV): a review for internists [published online ahead of print, 2022 Jul 21]. Postgrad Med. 2022;1-11. doi:10.1080/00325481.2022.2102368

[2]王鑫,刘维萍.抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎治疗研究进展[J].中华肾病研究电子杂志,2022,11(01):33-38.