一文详解｜踝关节镜的仪器准备、体位与手术入路
2022-09-02 骨科青年 骨科青年
踝关节镜技术由于创伤小、恢复快、疗效好，具有诊断和治疗的双重价值，因此踝关节镜技术是治疗踝关节相关疾病的最有效手段之一。
踝关节镜技术由于创伤小、恢复快、疗效好，具有诊断和治疗的双重价值，因此踝关节镜技术是治疗踝关节相关疾病的最有效手段之一。今天，就从踝关节镜的常用仪器、术中体位和手术入路的选择三方面来了解一下踝关节镜的相关知识。
一、无菌仪器/设备
1.关节镜
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直径为2.7mm的踝关节镜较为常用。 -
对于前踝及关节内的关节镜检查，直径为2.7mm的关节镜最为理想。另外，此种型号的关节镜也可以安全地用于检查后踝关节、距下关节和肌腱的病变。 -
1.9mm关节镜适用于踝关节间隙较紧的病例以及小儿病例。 -
一些人主张使用4.0mm关节镜，此种直径的关节镜可能对前踝很有用，但可能会增加对关节内评估的难度。 -
踝关节镜多选用倾斜度为30°的关节镜；70°镜有利于从前入口观察后踝关节。
2.标准关节镜设备
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监视器、光源系统、电动刨削系统、打印机。 -
常规不使用关节镜泵管理进出水，而是依赖3L盐水袋中的水的重力。
3.关节内仪器
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为踝关节镜设计的专用器械通常较小，可以更好保证关节内操作的安全，通常包括以下装置。
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探针。
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篮式钳(不同尺寸和角度)。用于在增厚的软组织或瘢痕组织中制造空间，然后用电动刨削器进行清理；也可用于修理剥脱软骨瓣。
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夹持器。用于摘除游离体，以及清除骨软骨缺损清理过程中产生的碎片。
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各种尺寸和角度的刮匙。
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用于骨软骨缺损清理。
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各种角度的微骨折钳
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骨锤。
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有助于清除撞击的骨赘，以及关节镜下踝关节融合术软骨的清除。
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电动器械。
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刨削器：通常使用2.5mm全半径刨削器，必要时使用3.5mm刨削器。
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电动磨刀:3.0-5.0mm球型磨刀可用于清除增生骨赘，以及关节镜下踝关节融合术的清理。
▲ 图示为踝关节镜使用的小关节镜器械。左图：不同大小的抓钳、篮式钳、截骨器械、刮匙；中图：不同大小的开口钳和闭口钳；右图：微骨折钳。
二、体位
1.仰卧位
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大部分足踝手术因无创牵引的需要而将患者的足跟放置于手术床的末端，但踝关节镜手术与其他不同，通常不放置于手术床的尾端。
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髋关节屈曲至大约45°，膝关节屈曲至大约90°。让足跟轻轻接触手术台。
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小心地将大腿固定器置于胭窝的近端，以降低膝后血管的压力。
3.无创牵引装置
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无创性踝关节牵引有利于关节内检查。
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然而需要强调的是，术中需要限制牵引时间以减少术后下肢神经麻痹和足末梢神经分支的压迫。
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关节牵引可减少进入前室的机会，因此在前囊清创时可以弃用。
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如下图所示，牵引装置可以向前拉动距骨，对不稳定踝关节，可以减少操作时对骨质的接触和干扰。因此，在踝关节不稳的患者中通常不使用牵引装置。
4.止血带
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外科医师可谨慎使用止血带。
三、手术入路
1.入路设置
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鉴于踝关节的特殊性，正确的手术入路至关重要。
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用10~15ml无菌生理盐水注入踝关节腔，以利于确认入路位置。要求：穿刺针较容易落入踝关节内侧，并在外侧入路出口形成明显凸起。
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采用逐步探查方式创建入路，以防止内侧隐神经和静脉及外侧腓浅神经的损伤。
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前入口可交互使用，用于观察和术中操作。通常，操作入路要与病变部位相近。
画出踝关节体表解剖标志方便手术入路
2.内侧入路
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首先建立内侧入路用于疾病的诊断。
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该入路与关节间隙平行，胫骨前肌腱内侧。正确位置约在内踝尖端外侧1cm以可触及的软点为特征。
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趾长伸肌腱外侧或腓骨第三肌腱外侧。
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在直视下用腰穿针定位。
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应额外注意腓浅神经背皮支，该分支在外侧入路附近。
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神经可以通过第四趾屈曲来标志识别。
▲关节镜观察，使用注射器针头确定外侧入路，确保该入路方便放置手术器械
4.关节内解剖
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制定系统检查顺序以便于详细评估踝关节
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下面列出了踝关节镜检查时所看到的结构。
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在进行彻底的关节镜诊断之前，通常需要清除前踝间沟。
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足踝内侧检查：
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三角韧带--内踝尖端的撞击；
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内侧间室沟--游离体
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内侧距骨角--软骨缺损
▲ 内踝关节内检查。DL-三角韧带；MM-内踝
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前踝关节检查
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前侧间室沟—增生滑膜及游离体。
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该区域清理时需仔细，防止损伤腓深神经和胫前动脉。清理时去除牵引可使神经血管束放松，使之远离刨削器。
左图：放松牵引，使前方关节囊松弛；右图：当牵引踝关节时，图示前方血管神经束紧贴关节
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过度清理滑膜组织会导致出血，引起手术视野模糊。
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距骨颈和胫骨远端—撞击骨赘。
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通过背屈和跖屈来评估前踝撞击的骨赘。
左：胫骨远端前方骨赘；右：关节骨赘清理
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足踝外侧检查
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外侧间室沟--游离体。
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外侧距骨角一软骨缺损。
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“三分叉”--胫骨平台、腓骨远端和距骨关节的区域。
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无法看到“三分叉”表明存在巴塞特病变或滑膜增生，应彻底清理直至可见。
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可以用穿刺针来评估胫腓联合韧带的完整性。
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胫腓前下韧带。
▲ 检查踝关节外侧结构S联合韧带
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后踝关节检查。
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腓后下韧带和胫腓横韧带。
▲ 通过前方入路观察踝关节后侧
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拇长伸肌。
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由于关节后倾，游离体可能“隐藏”在后踝。可以轻轻挤压跟腱以减少后踝关节间隙，使游离体进入手术视野。
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