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子宫颈腺癌卵巢去留的争议

2021-01-23 张师前 张师前公众号

子宫颈癌
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一、病例探讨

一、病例探讨

   关于子宫颈腺癌卵巢去留的争议是一个令临床医生感到困惑，并且需要进行探讨的问题。首先介绍一个病例：某患者主诉接触性出血半年。半年前开始出现接触性出血，在当地私人诊所口服止血药物，未见好转。半月前于当地医院行TCT检查，提示为不典型腺细胞，阴道镜检查并活检，病理报告为“CINⅢ伴局灶早期浸润”，自带病理切片来我院会诊，结果与当地报告一致。为求进一步系统诊治，以“子宫颈癌”收入院。否认既往史。妇科检查：外阴、阴道无异常；子宫颈外形正常，呈轻度糜烂状，质地不硬；子宫前位，大小正常，活动良好；双侧附件无异常。三合诊：双侧主骶韧带弹性良好。
入院诊断为子宫颈癌Ⅰ期（a1/2?b1?）。该患者属于早期浸润，在科室讨论之后，2011年12月6日在静脉麻醉下进行了Extended CKC。术后病理报告提示子宫颈低分化腺癌，肿瘤面积6mm×5mm，伴局灶性鳞状上皮CINⅢ并累及腺体，切缘未见癌。免疫组化：CEA（+）、P16（+/-）、P53（-）、ki67阳性率＞80%。许多病理科医生往往先入为主，仅注意鳞状上皮，而不在意腺上皮，这是造成两次病理结果不同的原因之一，这需要与病理科进行沟通解决。
   低分化腺癌没有完成生育者有几个选择，随访观察或进行化疗，或是广泛宫颈切除+盆腔淋巴结切除（RT+PLD）或广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除（RH+PLD）。2011年12月18日多学科讨论该病例后达成以下四点共识：1.全面评估，进行PET-CT检查。2.PET-CT阴性可以考虑化疗随访。3.PET-CT阳性，则依据阳性发现而定，选择可包括RT+PLD或者RH+PLD（SO与否使术中冰冻报告而定）。4.以上原则基于医疗考虑，治疗选择必须征得患方同意。在与家属沟通之后，以上病例选择了PET-CT，做了广泛子宫加双附件加盆腔淋巴结切除，病理报告子宫颈原切缘未见癌，增殖期子宫内膜，双侧输卵管卵巢未见癌，各组淋巴结未见转移。2012年3月28日复查也显示TCT/PET-CT均未见异常，随访至今无复发迹象。这或许是一个令人高兴的消息，因为没有了疾病的困扰，但是患者出现了较为严重的低雌激素症状，需要依靠HMT维持缓解，二十多岁的年轻女孩，现在的腰围却增长了1倍多，这真的值得我们高兴吗？真的不令人感到遗憾与惋惜吗？这也正是现在所需要探讨与解答的问题，鱼与熊掌是否可以兼得？这个病例是一个历史，历史没有假设，医疗没有如果，治疗只有1个，所有的治疗均是原创，无法复制。因此这个病例需要我们认真思考，医患双方共同制定的方案是正确还是错误？是否还有更好的选择呢？这是我们每一个人都应该考虑的。
   关于子宫颈腺癌，目前以手术为主，临床也常遇见。关于早期子宫颈腺癌的临床流行病学有以下三个特点：1. 40%宫颈癌患者是年轻女性，有生育需求；2. 20-25%宫颈癌为腺癌；36.4%患者＜40岁；60.3%＜50岁；5年生存率＞80%；3.去势手术并发症较多，如阴道萎缩、心血管事件、骨质疏松、股骨颈骨折、ALzheimer病、以及情绪问题。因此，争议的问题也随之而来，关于早期宫颈鳞癌手术保留卵巢已得到认可，但是早期宫颈腺癌手术卵巢的去与留仍有较大争议。此次便一同探讨早期宫颈腺癌卵巢转移的概率、保留卵巢的结局以及风险。
我们以cervical cancer; adenocarnama, glandular, ovarian, metastasis, preservation 为检索词，检索1956年至2014年Medline, EMBASE的文献，并注明排除卵巢转移概率但未说明病理类型的文献和case report 。搜集这些文献希望可以解决以下四个问题：1.卵巢转移概率有多大？2.这类疾病的预后如何？3.卵巢转移的高危因素有哪些？4.给大家提供一个保留卵巢的意见。
二、卵巢转移的概率
   共有十篇文献可以作为参考，这十篇文献均具有RCT与回顾性分析的特点，Yamamoto的文献中，搜集了98例病例，病历为Ⅰb-Ⅲb，卵巢转移的概率为10.2%。Landoni的文献中380位患者，病例为ⅠA2-ⅡA，卵巢转移的概率为10.2.3%。Natsume，有62例病例，卵巢转移率为12.9%，其中有1例ⅠB的术中发现有腹膜转移。在这部分病例当中，Ⅰb期以上的病例较易出现转移的高风险，主张切除卵巢。
对于Ⅰb期以下的病例，主张保留卵巢，Kjorstad的研究中，Ⅰb期150例中只有2例转移，概率为1.3%。Sutton的研究中，Ⅰb期121例中只有2例转移，与早期宫颈鳞癌相比，卵巢转移概率无明显差异。因此ⅠB期宫颈腺癌卵巢转移概率＜4%，总体概率为2%。
三、疾病预后
   从这十篇中剔除6篇，Webb的研究中4例患者，无复发。Tabata的研究 ，706例小于ⅠA期的患者中，不论病理类型，随访5年后无复发。GOG研究中，41例患者，ⅠB，因宫颈腺癌行根治性子宫切除术，至少保留一侧卵巢，术后均无盆外照射，无复发（随访时间，62月）。Windbichler的研究保留卵巢组（至少保留一侧卵巢）与BSO组相比，5年生存率为98%比97%，随访42个月，7例保留卵巢，无复发。Landoni研究的270例ⅠA2-ⅡA2患者中，行根治性子宫切除术+淋巴结切除术+单侧输卵管切除术或保留双侧卵巢。其中26例腺癌，随访68个月，均无卵巢复发。总的来说，在大于100例的宫颈腺癌（CIS-ⅡA）中位随访56个月，均无卵巢复发与转移。
四、 疾病高危因素
   对十篇文献中的高危因素进行提取，第一篇卵巢转移高危因素为术中子宫外扩散、术后病理深间质浸润。第二篇GOG的研究中2例卵巢转移的病例均有宫颈外扩散。第三篇文献2例卵巢转移都是宫颈深间质浸润，宫体浸润和血管脉管间隙阳性。第四篇为累及子宫内膜，淋巴结转移、宫旁浸润，病灶大于3cm。第五篇为年龄大于45岁，深间质浸润，FIGO分期。FIGO是一个独立因素，即ⅠB期以上是一个独立因素。第六篇是一个183例多中心研究的文献，其所列出的卵巢转移高危因素为淋巴结转移、宫体浸润、宫旁浸润，并且这篇文献中还提到先期化疗（NACT）是宫颈腺癌卵巢转移的保护因素，但是其他文献并无相关描述。对于以上所列因素，仍存在反对意见，如Shimada认为卵巢转移与淋巴结或宫旁受累无关，任何期别的宫颈腺癌均应切除双侧卵巢。
   综上所述，宫颈腺癌伴有卵巢转移至少具有以下高危因素其中一项，即年龄＞45岁，FIGO分期＞ⅠB，淋巴结阳性、病理学深间质浸润、血管脉管间隙阳性、宫体受累、宫旁受累、肿瘤＞4cm。
五、宫颈腺癌保留卵巢治疗的评估建议
   宫颈腺癌是否考虑保留卵巢治疗可以参考以下评估：年龄＜45岁，患者具有强烈意愿，无家族卵巢癌易感倾向，FIGO分期＜ⅠB，肿瘤＜4cm，无宫旁受累，无宫体受累，无深间质的受累，无淋巴结转移以及组织病理学血管内管间隙阴性。术中的发现亦可提示术者保留，如无子宫外的扩散，无淋巴结转移以及卵巢外观无异常。
   对于保留卵巢的患者需要与患者沟通，告知其术后辅助放疗会引起去势，发展为卵巢良性肿瘤需再次手术的几率为2-4%，原发性卵巢癌的几率为0.2%。双侧输卵管切除可以降低浆液性卵巢癌的发生率。
   早期宫颈腺癌卵巢转移总概率为2%，年轻的早期宫颈腺癌患者≤ⅠB，其保留卵巢是安全的，严格按照推荐筛选标准，不会增加病死率，并且可减少趋势手术带来的长期副作用。
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