溶栓还是取栓,抗凝何时启动?心源性后循环栓塞经验大分享!

2020-05-07 刘培慧 医学界神经病学频道

近些年来随着介入取栓技术的普及,对于大血管所致的急性栓塞,直接取栓或者桥接取栓治疗的病例越来越多,如何能够更好的做好介入取栓的治疗工作,是目前神经介入领域的一个热点也是一个难点。

近些年来随着介入取栓技术的普及,对于大血管所致的急性栓塞,直接取栓或者桥接取栓治疗的病例越来越多,如何能够更好的做好介入取栓的治疗工作,是目前神经介入领域的一个热点也是一个难点。

为了与各位同行更好的交流,笔者近期将推出一系列介入取栓的病例,以及神经介入的经验分享,与各位同行一起共同学习进步。

这次带来的是心源性栓子所致两例急性后循环栓塞取栓病例,具体病例如下:

病例一

临床基本信息

性别:男。

年龄:66岁。

主诉:以“反复胸闷、气短2年,再发3日”为主诉入住我院心血管内2科,诊断考虑:“慢性左心功能不全,心功能IV级”。住院第9天时突发昏迷,转入我科行介入取栓。

既往史:高血压病12年,未规律服药。3年前患“脑梗死”,遗留左侧肢体麻木;“房颤”病史数年,未口服任何种类的抗凝药物。

神经系统查体(主要阳性体征):昏迷,鼾式呼吸,双瞳孔4毫米,光反射消失,四肢不动,肌张力增高,双侧病理征阳性,无颈强。NIHSS评分:36分。格拉斯哥昏迷评分6分。

介入手术相关信息

本次发病到影像(术前DWI+MRA)的时间:60分钟;
本次发病到转入我科的时间:80分钟;
本次发病到静脉溶栓的时间:无;
本次发病到穿刺成功的时间:110分钟;
术前mTICI分级:0级;
本次发病到第一次支架释放的时间:140分钟;
本次发病到再通(mTICI 2b/3)的时间:145分钟;
术后mTICI分级:3级;
是否使用补救措施:无。

术后即刻NIHSS评分未有改变。

影像资料

术前DWI

术前DWI可见左侧小脑半球高信号(ADC对应低信号)

术前MRA


术前MRA可见整个基底动脉未见显影

术中DSA(微导管选入远端真腔)


术中微导管选入远端真腔后可见基底动脉显影

术中DSA(置入取栓支架)


术中一次取栓成功

术中DSA(取栓术后复查正位)


正位像基底动脉显影良好


侧位像基底动脉显示良好

术后即刻CT


术后即刻CT未见出血

术后6天头CT


患者双侧枕叶,部分颞叶,顶叶区域可见低密度梗死病灶

术后给予治疗措施

给予阿司匹林+氯吡格雷双抗;
瑞舒伐他汀10mg降脂;
改善循环、营养神经;
预防相关并发症;
术后择期启动抗凝。

患者第7天(出院时的整体状态)

患者神清,无恶心呕吐,无发热,查体:神清,运动性失语,右侧瞳孔3毫米,左侧瞳孔直径3毫米,光反射消失,四肢肌力IV级,肌张力略增高,双侧病理征阳性,无颈强。NIHSS评分:10分。

病例二

临床基本信息

性别:男。

年龄:74周岁。

主诉:言语不能、肢体活动不灵伴恶心呕吐5小时。

既往史:高血压病史,脑梗死病史,房颤病史未系统抗凝。

神经系统查体(主要阳性体征) :一般状态欠佳,呼吸急促,浅昏迷。颅神经:双侧瞳孔等大正圆,直径3.0毫米,对光反射灵敏,无眼震。运动系统:不配合。感觉系统:不配合,双侧巴氏征阳性。脑膜刺激征:颈软,克氏征(-),布氏征(-)。NIHSS评分36分。

介入手术相关信息

本次发病到入院的时间:300分钟;
本次发病到影像(术前DWI+MRA)的时间:330分钟;
本次发病到静脉溶栓的时间:无;
本次发病到穿刺的时间:360分钟;
术前mTICI分级:0级;
本次发病到第一次支架释放的时间:390分钟;
本次发病到再通(mTICI 2b/3)的时间:397分钟;
术后mTICI分级:3级;
是否使用补救措施:无 。

术后即刻NIHSS评分未有改变。

影像资料
术前DWI


双侧小脑半球,脑干可见DWI高信号(ADC低信号)

术前MRA


基底动脉未见显影

术中DSA


取栓前左侧椎动脉造影,基底动脉未见显影

术中DSA(微导管选入远端真腔)


微导管选入真腔后可见基底动脉部分显影

术中DSA(置入取栓支架)


整个基底动脉显影良好(1次支架取栓成功)

取栓后复查DSA


侧位像基底动脉显影良好


取栓后正位像基底动脉显影良好

术后即刻头CT


未见出血

术后第3天头CT


双侧小脑半球可见低密度梗死病灶

术后主要治疗措施

给予阿司匹林加氯吡格雷双抗;
瑞舒伐他汀20mg强化降脂;
改善循环、营养神经;
预防相应并发症的发生;
择期启动抗凝。

患者出院时整体状态(第7天)

患者可自行站立,行走拖拽,无发热,无头晕、头痛。查体:神清,不完全性运动性失语,双侧瞳孔等大正圆,直径3.0毫米,对光反射灵敏,无眼震。运动系统:双侧肢体肌力IV级。感觉系统:痛觉减退,双侧巴氏征阳性。脑膜刺激征:颈软,克氏征(-),布氏征(-)。NIHSS评分9分。

经验总结一

对于心源性急性后循环栓塞患者,若在静脉溶栓时间窗内,选择优先静脉溶栓还是直接机械取栓?

一般而言,心源性栓塞的患者在栓塞的即刻,无法形成有效的侧枝代偿,需要在第一时间内进行栓塞血管的开通。对于这类患者优先溶栓还是取栓,在临床上有很多种观点,有些建议先溶栓后取栓,有些建议直接取栓。

笔者中心这几年对于心源性栓塞所致急性后循环栓塞的患者,目前一般是跨过静脉溶栓,选择直接取栓。但是是否所有中心都适合这样呢,笔者的意见是否定的,要根据中心自己的实际情况来进行判断。

虽然2017年南京军区总医院进行的ACTUAL(旨在比较适合静脉溶栓的患者 4.5 小时内直接机械取栓与桥接治疗的效果与安全性)研究提示:

对于适合静脉溶栓的患者,在 4.5 小时内跨过静脉溶栓而直接启动机械取栓可获得与桥接治疗类似的功能预后,不增加症状性颅内出血率及死亡率,并且无症状性颅内出血率更低。这个研究也提示对于部分大血管闭塞的患者而言,桥接治疗的获益得益于机械取栓而不是静脉溶栓。

然而在实际临床工作中,各个高级卒中中心的取栓经验有差别。笔者始终认为,对于择期神经介入治疗经验不多的中心而言,这种心源性急性后循环栓塞如果在溶栓时间窗内,应该优先行静脉溶栓。

部分中心整体介入水平不强,不能保证取栓成功率,所以建议这部分中心在时间窗内先行静脉溶栓,溶栓完成即刻,最好行全脑血管造影,明确是否有机械取栓的必要性。

对于介入整体水平较高的中心,能保证一次支架取栓成功率较高的,即便在溶栓时间窗内,如果家属愿意,可以直接跨过静脉溶栓,行机械取栓。

经验总结二

心源性急性后循环栓塞患者围手术期的一些经验总结:缺血半暗带怎么判断?如何抗凝?

1. 如何判断缺血半暗带大小?

RAPID软件在国际上应用很广,是判断缺血半暗带大小的利器。然而在国内,绝大部分的中心都没有RAPID软件。

实际上笔者认为最好购入RAPID软件,这样更科学合理一点;或者可以引入价格非常低廉,但是目前在国际上也受到了较多认可的MIstar软件。

如果实在是什么软件都没有,那么笔者这里也推荐一个简单的方法,对大部分患者都实用:

用临床症状的NIHSS评分减去DWI梗死灶与之对应的影像学NIHSS评分,这个可以大致判断出是否具有较大的缺血半暗带。

比如笔者前述病例里的第一个患者,临床NIHSS评分36分昏迷了,但根据影像学得出的NIHSS评分只有4-6分,代表着还有巨大的可挽救的缺血半暗带脑组织。

不过,这个方法还是没有专门的软件科学合理。

2. 取栓之后,患者如何择期抗凝?

目前,大部分临床医生判断何时启动抗凝,都是根据2016年欧洲的非瓣膜性新房颤动患者的指南(1-3-6-12原则):

根据NIHSS评分,TIA当天抗凝,轻度神经功能缺损的第3天开始(NIHSS评分小于8分),中度的第6天(NIHSS评分8到16分),重度(NIHSS评分大于16分)的第12天开始。

不过,这里笔者有一个个人的小经验:一般对于这类患者,能够在心内科或心外科行手术转律的,笔者都建议尽早行转律治疗,并不建议终身不处理房颤。

对于那些不明原因的栓塞来源(ESUS)的患者,根据2019年5月来自德国的H.-C. Diener等在 NEJM 上公布了RE-SPECT ESUS 试验结果,目的在于比较达比加群和阿司匹林预防ESUS卒中复发的有效性和安全性,发现阿司匹林与达比加群总体效果相当,但是阿司匹林安全性更高。

对于机械取栓患者,一般支架取栓者如果总体取栓次数大于3次,为了预防血管损伤所致原位血栓形成,部分中心选择静脉泵入替罗非班12-24小时,也可以口服抗血小板药物。

对于偏瘫的患者,建议定期筛查下肢静脉,可以适当给予预防剂量的低分子肝素皮下注射预防深静脉血栓形成。

以上经验来自笔者和天坛部分专家的连续交流,仅供参考,也欢迎大家留言、来稿提出自己的经验。

作者简介


刘培慧 主治医师

葫芦岛市中心医院 神经介入科 主治医师。

毕业于中国医科大学7年制临床医学日文班,精通英日双语,主持完成辽宁省自然科学基金面上项目1项,发表sci文章3篇,国内核心期刊文章20余篇,中国医学伦理学杂志通讯委员会第一、二届委员。

科室简介

陈英 主任

陈英 ,葫芦岛市中心医院神经介入科主任。陈英主任毕业于中国医科大学第2届临床医学7年制专业,于1999年在辽西地区率先开展介入治疗。

葫芦岛市中心医院神经介入科目前在陈英主任的带领下,能独立完成颅内颅外急诊以及平诊支架植入,特别擅长急性缺血性脑卒中支架取栓,目前缺血性脑梗死支架取栓例数以及成功率均位居辽宁省前列。

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  1. 2020-05-07 骚波哥哥

    受益匪浅

    0

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