结直肠癌免疫治疗展望：MSI肿瘤之外

1. PD-1/PD-L1抑制剂联合其他药物治疗MSS mCRC

瑞戈非尼（Regorafenib）是一种多酪氨酸激酶抑制剂，可以阻断包括CSF1R在内的许多途径，而抑制这些途径可能会减少免疫抑制肿瘤相关巨噬细胞向肿瘤微环境的招募。一项Ⅰ/Ⅰb期试验评估了纳武利尤单抗和瑞戈非尼在难治性pMMR mCRC中的联合应用，其中28例患者根据剂量递增设计接受纳武利尤单抗240 mg IV q2wk和瑞戈非尼。该组合用药被认为是安全的。4例患者发生了药物相关的AEs，因而调整了剂量。中位随访4.6个月后，mPFS为5.7个月，mOS未达到。Ⅰb期REGONIVO试验在50例预处理患者（25例mCRC，26例转移性胃癌[mGC]）中评估了应用同一方案治疗的第一个4周内的剂量限制毒性，以估计最大耐受剂量。其中1例患者为MSI，其余为MSS/MMR-p肿瘤。试验结果显示，瑞戈非尼/纳武利尤单抗联合使用具有可管理的安全性和令人鼓舞的抗肿瘤活性。最常见的3级治疗相关AE为皮疹（12%）、蛋白尿（12%）和掌跖感觉迟钝（10%）。mGC和mCRC患者的ORR为40%，mPFS分别达到5.6个月和7.9个月。然而，Ⅱ期BACCI研究的结果为阴性。本研究以2:1的比例随机选取133例未选择mCRC（86% MSS/MMRp）患者接受卡培他滨-贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗或安慰剂。在仅MSS患者中，阿替利珠单抗组PFS的HR为0.67（0.44~1.03），1年OS达到52%（对照组为43%）。

Cobimetinib抑制MAPK通路中的MEK1/MEK2，并已被证明可以改变肿瘤环境和T细胞反应，以促进抗肿瘤免疫活性。IMblaze370是一项Ⅲ期试验，评估了MSS/MSI-L重度预处理mCRC中阿替利珠单抗+cobimetinib方案对比阿替利珠单抗对比瑞戈非尼方案的生存率，结果为阴性。大多数患者（91.7%）为MSS或MSI-L，54.3%有RAS突变。三组间OS差异无统计学意义。阿替利珠单抗+cobimetinib方案组的mOS为8.9个月，阿替利珠单抗组为7.1个月，瑞戈非尼组为8.5个月。三组在PFS方面也没有差异，阿替利珠单抗+cobimetinib方案组对比瑞戈非尼组的HR为1.25，阿替利珠单抗对比瑞戈非尼组的HR为1.39。

CCTG CO.26研究使用GuardantOMNITM试验进行细胞游离DNA分析，研究了影响MSS患者血浆TMB（pTMB）的体细胞变异。pTMB>28突变/兆碱基的患者（21%的MSS肿瘤患者）从度伐利尤单抗（durvalumab）和tremelimumab获得的OS益处最大（HR 0.34，90% CI：0.18~0.63；P=0.070），而最佳支持治疗组的OS较差（HR 2.59，90% CI：1.46~4.62）。在检测到的4044个突变中，67.2%为亚克隆突变，将其从pTMB计算中去除后，中位pTMB降低了5.8个突变/兆碱基。然而，该克隆pTMB仍然预测（pTMB>10.6突变/兆碱基[14.1%的患者]）度伐利尤单抗和tremelimumab使OS改善（HR 0.19，90% CI：0.08~0.45；P=0.039）。该研究提示，亚克隆和克隆突变对MSS mCRC患者的免疫治疗具有预测价值。

COMMIT试验是一项Ⅲ期开放标签研究，MSI-H/MMRd初始化疗的mCRC患者将被随机分为三组：阿替利珠单抗+ FOLFOX/贝伐珠单抗组，阿替利珠单抗单药治疗组和FOLFOX/贝伐珠单抗对照组。主要终点是PFS（NCT02997228）。

2. 双特异性抗体

在研究领域，T细胞靶向双特异性抗体的使用日益增长。T细胞依赖双特异性抗体诱导的T细胞激活，可以独立于MHC的参与而消除肿瘤细胞，有望成为难治性肿瘤的一种新的突破性免疫疗法。体外和离体数据表明，药物在靶组织中的长期存在可能导致显著的T细胞募集、激活并扩展到靶组织，可能导致显著的抗肿瘤活性。癌胚抗原（CEA）-TCB双特异性抗体同时与T细胞和CEA上表达的CD3结合，从而促进T细胞增殖和细胞因子释放，进而“预热”肿瘤微环境。

一项针对mCRC患者的Ⅰ期试验表明，CEA-TCB抗体联合阿替利珠单抗可增加肿瘤炎症反应。正在进行的试验正在研究双特异性单克隆抗体（如MT110、MGD019或ZW25）单药或联合化疗/免疫治疗的药代动力学、安全性和耐受性，该方案主要用于重度预处理患者以及其他实体肿瘤（NCT00895323，NCT03866239，NCT00635596，NCT03761017，NCT03929666）。

3.疫苗和肿瘤内免疫疗法

虽然疫苗治疗mCRC的结果令人沮丧，但一些试验目前正在进行中。

肿瘤内免疫治疗是mCRC的一个研究热点。在Ⅲ期IMPALA临床试验中，TLR9激动剂lefitolimod作为维持治疗没有显示出疗效。目前，一项试验（NCT03256344）正在研究阿替利珠单抗系统治疗和talimogene laherparepvec肿瘤内注射的联合疗法，talimogene laherparepvec是一种减毒基因修饰的Ⅰ型单纯疱疹病毒，已被批准用于晚期黑色素瘤的治疗。

4. 过继性T细胞治疗（ACT）

在一份病例报告中，Tran等人描述了一例50岁的mCRC患者使用静脉给予体外扩增肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）参与ACT试验的情况（NCT01174121）。该患者的TILs显示了针对KRAS G12D突变体的多克隆CD8+ T细胞反应。在一次由环磷酰胺和氟达拉滨组成的非清髓性淋巴消耗化疗后，患者接受了一次体外扩增KRAS g12d反应性TILs输注，随后是五剂白介素-2。对7个肺转移瘤进行客观回归观察，当其中一个病变进展时，对手术标本研究显示，编码HLA-C Ⅱ类MHC分子的6号染色体丢失，从而证明了抗原呈递机制的改变是所观察到的获得性耐药性背后的机制。

两项研究评估了同时使用FOLFOX与NKG2D CAR-T细胞的安全性和临床活性。SHRINK研究（NCT03310008）评估了自体NKG2D CAR产物CYAD-01，而alloSHRINK研究（NCT03692429）评估了CYAD-01的异体类似物。FOLFOX同时给药的目的是通过支持T细胞浸润到具有免疫抑制作用的TME，改善由于化疗引起的淋巴细胞减少而导致的CAR-T细胞的植入，从而提高实体肿瘤临床反应的可能性，并可能增加NKG2D car靶向肿瘤组织中的NKG2D配体的表达。在CYAD-101异体给药，而移植物抗宿主病（GvHD）效应被所研究产物中TCR信号抑制控制的情况下，化疗（FOLFOX）也将通过消除先前过继转移的CYAD-101细胞，而有助于控制GvHD反应。CAR-T免疫疗法是另一种ACT疗法，虽然仅被批准用于一些血液恶性肿瘤，但也正在CRC（NCT03152435）等实体肿瘤中进行研究。

在MSI-H/MMRd人群中，目前有几项辅助治疗的研究正在进行。在Ⅲ期CRC患者中，ATOMIC试验正在评估应用FOLFOX联合或不联合阿替利珠单抗（NCT02912559）进行辅助治疗的效果。POLEM研究比较了基于氟嘧啶的化疗与抗PD-L1 avelumab在Ⅲ期MMRd或POLE突变CRC中的应用（NCT03827044）。另一项研究评估了帕博利珠单抗对比安慰剂对术后持久出现循环肿瘤DNA的MSI-H/MMRd CRC患者的疗效。至少有两项试验正在评估疫苗在辅助治疗环境下的作用：一项使用了自体树突状细胞（NCT02415699），另一项使用了由编码CEA蛋白的阿尔法病毒（NCT01890213）组成的AVX701疫苗。

在CRC的新辅助治疗中引入免疫治疗之前，越来越多的研究正在其他实体肿瘤如黑色素瘤和非小细胞肺癌中取得了有希望的结果。新辅助免疫治疗可能会产生更有效的免疫反应（更有效的抗原递呈给T细胞，而这可能比晚期时消耗更少），并可能由于肿瘤的潜在减少而改善手术结果。随着针对肿瘤抗原的特异性免疫反应的发展，它也可能产生一种有效而持久的“疫苗”效应。

NICHE试验评估了纳武利尤单抗联合伊匹木单抗在21例MMRd CRC患者中的安全性和活性，以及在20例MMRp CRC中联合塞来昔布的安全性和活性。在MMRd组，主要病理缓解率（活肿瘤细胞<10%）为95%。然而，3~4级TRAE的发生率为13%，这在术前的情况中可能是有问题的。

在局部晚期直肠癌中，VOLTAGE-A试验评估了基于卡培他滨的化疗方案后应用纳武利尤单抗240 mg q2wk治疗5个周期的效果。该试验表明，在MSS结直肠癌患者中的完全病理缓解率为30%，在MSI-H结直肠癌患者中60%。在同样的情况下，另一项试验正在评估抗PD-1单抗dostarlimab治疗随后放化疗的疗效（NCT04165772）。

CRC是一种异质性疾病，其免疫学基础日益为人们所熟知。虽然MSI的CRC患者可从目前获批的抗PD-1/PD-L1治疗药物（帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）或抗PD-1/抗CTLA4组合（纳武利尤单抗+伊匹木单抗）中获益，但大多数CRC患者并不会对PD-1/PD-L1免疫疗法产生反应。对于MSI-H/MMRd和MSS CRC，研究人员正在探索更多的治疗策略，期待免疫疗法在转移性CRC、以及CRC的辅助治疗、新辅助治疗中取得有潜力的进展。