动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）与中国血脂管理标准

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）总体风险评估

要点：
（1）ASCVD总体风险评估是血脂干预决策的基础。
（2）推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估。
（3）对＜55岁且ASCVD 10年风险为中危者进一步进行余生风险评估。
（4）ASCVD 10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施。

血脂合适水平的参考标准

（1）LDL-C的参考水平仅适用于ASCVD总体风险为低危的人群。
（2）在临床实践中判断患者LDL-C控制水平时应参照ASCVD总体发病风险。
LDL-C是与ASCVD发病风险呈因果关系且作为临床首要治疗靶点的血脂指标。对于ASCVD风险不同人群，LDL-C的合适水平和升高的判断标准不同，启动降脂药物治疗的LDL-C水平和LDL-C的治疗目标也有所不同。由于中国≥18岁成人大部分为ASCVD低危人群，下表列出了适用于ASCVD低危人群的主要血脂指标的参考标准。

分类	TC(mmol/L)	LDL-C(mmol/L)	HDL-C(mmol/L)	TG(mmol/L)	非HDL-C(mmol/L)	Lp(a)(mg/L)
理想水平	-	<2.6	-	-	<3.4	-
合适水平	<5.2	<3.4	-	<1.7	<4.1	<300
边缘升高	≥5.2且<6.2	≥3.4且<4.1	-	≥1.7且<2.3	≥4.1且<4.9	-
升高	≥6.2	≥4.1	-	≥2.3	≥4.9	≥300
降低	-	-	<1.0	-	-	-

血脂筛查建议

筛查频率和检测指标	(1)<40岁成年人每 2~5年进行1次血脂检测(包括 TC、LDL-C、HDL-C和 TG)，240岁成年人每年至少应进行1次
	(2)ASCVD 高危人群(参见 ASCVD 总体风险评估部分)应根据个体化防治的需求进行血脂检测
	(3)在上述人群接受的血脂检测中，应至少包括1次 Lp(a)的检测
	(4)血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目
	(5)家族性高胆固醇血症(FH)先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查，增加 FH的早期检出率
重点检查对象	(1)有 ASCVD 病史者
	(2)存在多项 ASCVD 危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟)的人群
	(3)有早发心血管疾病家族史者(指男性一级直系亲属在 55 岁前或女性一级直系亲属在 65 岁前患 ASCVD)，或有家族性高脂血症患者
	(4)皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者

血脂异常的治疗原则

（1）LDL-C是防治ASCVD的首要干预靶点，非HDL-C为次要干预靶点。
（2）根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C及非HDL-C目标值。
（3）健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基础。
（4）降LDL-C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗。
（5）他汀类药物治疗后LDL-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂。
（6）他汀类药物治疗后TG仍升高的高危ASCVD患者可联合高纯度二十碳五烯酸（EPA）或高纯度ω-3脂肪酸或贝特类药物以降低ASCVD风险。

血脂干预靶点及管理建议

推荐建议	推荐类别	证据等级
LDL-C 作为 ASCVD 风险干预的首要靶点	I	A
非 HDL-C 作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低 LDL-C 患者 ASCVD 风险干预的靶点	I	A
ApOB 作为糖尿病、代谢综合征、高 TG、极低 LDL-C 患者ASCVD 风险干预的次要靶点	IIa	C
高 TG 作为 LDL-C 达标后 ASCVD 高危患者管理指标	IIa	B
高 Lp(a)作为 ASCVD 高危患者的管理指标	IIa	C
不推荐 HDL-C 作为干预靶点	III	A

降脂靶点的目标值

风险等级	LDL-C推荐目标值	推荐类别	证据等级
低危	<3.4 mmol/L	IIa	B
中、高危	<2.6 mmol/L	I	A
极高危	<1.8 mmol/L，且较基线降低幅度>50%	I	A
超高危	<1.4 mmol/L，且较基线降低幅度>50%	I	A

降脂治疗的策略

降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大。在推荐中国心脏健康膳食模式基础上，对ASCVD中高危人群和高胆固醇血症患者应特别强调减少膳食胆固醇的摄入，每天膳食胆固醇摄入量应在300 mg以下。
当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，指南不建议使用高强度大剂量他汀类药物，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。对于他汀类药物不耐受者可使用天然降脂药血脂康作为起始降脂治疗。当他汀类药物或血脂康不能使LDL-C达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。
中等强度他汀类药物联合非他汀类药物可替代高强度他汀类药物，疗效和安全性更好。指南认为，对于超高危患者，当基线LDL-C较高（未使用他汀类药物患者，LDL-C≥ 4.9 mmol/L；或服用他汀类药物患者，LDL-C ≥ 2.6 mmol/L），预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使LDL-C达标时，可考虑直接采用他汀类药物联合PCSK9抑制剂，以保证患者LDL-C早期快速达标。

推荐建议	推荐类别	证据等级
生活方式干预是降脂治疗的基础	I	B
中等强度他汀类药物作为降脂达标的起始治疗	I	A
中等强度他汀类药物治疗LDL-C不能达标者，联合胆固醇吸收抑制剂治疗	I	A
中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂LDL-C仍不能达标者，联合 PCSK9 抑制剂	I	A
基线 LDL-C 水平较高* 且预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂难以达标的超高危患者可直接启动他汀类药物联合 PCSK9 抑制剂治疗	IIa	A
不能耐受他汀类药物的患者应考虑使用胆固醇吸收抑制剂或 PCSK9 抑制剂	IIa	C
注: LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;PCSK9:前蛋白转化酶枯草溶菌素 9。 *:服用他汀类药物者LDL-C> 2.6 mmol/L，未服用他汀类药物者LDL-C > 4.9 mmol/L

高甘油三酯（TG）的管理

推荐建议	推荐类别	证据等级
TG > 5.6 mmol/L 时，可采用贝特类药物、高纯度w-3 脂肪酸或烟酸类药物治疗，减少胰腺炎风险	I	C
ASCVD 患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG>2.3 mmol/L，应考虑给予大剂量IPE(2g，2 次/d)以降低 ASCVD 风险	II	B
ASCVD 患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG>2.3 mmol/L，可给予高纯度w-3 脂肪酸，或非诺贝特苯扎贝特进一步降低 ASCVD 风险	IIb	C

降脂药物治疗

（1）他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石。
（2）中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。
(3) 降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势
（4）降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案，认真贯彻长期达标理念。

药物类别	药物名称	临床应用
主要降胆固醇药物
他汀类	洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀	显著降低血清 TC、LDL-C和 ApoB,轻度降低血清 TG、升高 HDL-C 显著降低 ASCVD 患者的心血管事件用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和 ASCVD 的防治。可在任何时间段每天服用1次，但晚上服用时 LDL-C降幅可稍有增加
胆固醇吸收抑制剂	依折麦布海博麦布	依折麦布与他汀联合时，相较于安慰剂，LDL-C水平可进一步降低 18%~20%，心血管事件进一步降低不影响脂溶性营养素的吸收
PCSK9 抑制剂	依洛尤单抗阿利西尤单抗 (PCSK9 单抗)	显著降低平均 LDL-C 水平达 50%~70% 在他汀治疗基础上进一步减少主要不良心血管事件对绝大多数患者包括 HeFH 以及具有残留 LDLR 功能的 HOFH 患者均有效
PCSK9 抑制剂	Inclisiran(PCSK9 小干扰RNA)	其 LDL-C 降幅与 PCSK9 单抗相当作用更持久，注射一剂疗效可维持半年，属超长效PCSK9 抑制剂在欧美已被批准用于原发性高胆固醇血症患者
抗氧化剂	普罗布考	主要适用于 FH 患者，尤其是 HoFH 及黄色瘤患者有减轻皮肤黄色瘤的作用
胆酸螯合剂	考来烯胺考来替泊考来维仑	与他汀联用，可明显提高降脂疗效绝对禁忌证为异常β脂蛋白血症和血清 TG>4.5mmol/L
其它	脂必泰多廿烷醇
主要降甘油三酯药物
贝特类	非诺贝特苯扎贝特吉非贝齐	降低血清 TG 水平升高 HDL-C 水平
贝特类	Pemafibrate(新型 PPARa激动剂)	用于治疗成人高 TG 血症
高纯度w-3 脂肪酸	w-3 脂肪酸羧酸制剂(含 DHA 和EPA) w-3 脂肪酸乙酯化制剂(含 DHA和 EPA，及只含EPA的 IPE)	主要用于治疗高 TG 血症
烟酸类药物	缓释烟酸加拉罗皮兰	降低 TC、LDL-C和 TG，升高 HDL-C

参考文献

中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）. 中国循环杂志, 2023; 38(3): 237-271.

医学计算

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