骨髓细胞形态学检验确诊幼儿黑热病两例

前 言

黑热病（kala-azar）是由黑热病原虫引起的慢性地方性传染病。在我国主要流行于长江以北的17个省、市、自治区。传染源是患者和多种感染的哺乳动物（灵长类、贫齿类、啮齿类、犬类等），我国主要的传播媒介是中华白蛉、长管白蛉、吴氏白蛉等，高发时间是每年的夏季，原虫主要寄生于患者的骨髓、血液、肝脏、脾脏和淋巴结中。

1958年以后，我国已基本消灭黑热病，但最近几年，河南等北方地区又有散发病例出现。鉴于本病的发热、消瘦、脾肿大、贫血等临床表现无明显特异性，极易与其他疾病混淆，特别是婴幼儿患者极易出现误诊和漏诊，现将近段时间收治的两例幼儿感染黑热病的诊疗过程进行报道，以期能为临床提供帮助。

案例经过

病例1

女性患儿，1岁5个月，河南省荥阳市人，出生于原籍，山区居住，家属及患儿无外地居住史及疫区旅游史。2021年10月30日晚入住我院。约20天前家属发现患儿面色苍黄、频繁哭闹，曾至诊所就医，给予口服药物，具体不详，效果欠佳。一周前至上街区某医院检查，具体检查不详，建议至上级医院就诊。

4天前出现咳嗽伴痰鸣音，无气喘及呼吸困难，未治疗。两天前至郑州市某医院住院治疗，入院后曾发热两次，最高体温不详，给予退热药（不详）口服两次，后体温降至正常，住院期间腹部彩超提示肝脾大。

抽血检查：谷丙转氨酶279.6U/L，谷草转氨酶409.7U/L，乳酸脱氢酶523.7U/L，白蛋白29.1g/L，球蛋白51.7g/L，白细胞1.61×109/L，中性粒细胞27.9%，淋巴细胞63.4%，红细胞2.78×1012/L，血红蛋白69g/L，血小板55×109/L，D-二聚体820ng/mL，给予输注悬浮红细胞2单位纠正贫血，为查找全血细胞减少原因，行骨髓穿刺术镜检后怀疑“黑热病”，遂转至我院进一步诊治。

我院急诊以“全血细胞减少（黑热病？）、肝损伤、急性支气管炎”收治入院，患儿体重11.0Kg，脉搏124次/分，面色晦暗，食欲、精神、睡眠均欠佳，头发稍稀疏，双肺呼吸音粗，痰鸣音明显，余体格检查项目均大致正常。

腹部彩超（见图1-2）提示肝大小尚可，有实质弥漫性改变；脾大，厚径42mm，长径138mm，肋下45mm（腋前线）。经对外院髓片进行细胞形态学复核，镜检发现成团或散在分布的利杜体，确诊黑热病原虫感染。

图1 病例1脾脏厚径

图2 病例1脾脏长径

在完善辅助检查前，根据患儿病史及现有检查结果，暂给予清热止咳、抗感染、保肝降酶治疗，改善白细胞及血小板减少的情况，并及时给予葡萄糖酸锑钠抗虫治疗。治疗期间，定期复查血常规、肝肾功能、心肌酶、心电图、腹部彩超等，根据结果对症处理，调整治疗，密切注意患儿病情变化。

抗虫治疗结束后，患儿精神、食欲、睡眠均较好，面色稍苍白，彩超提示肝脾较前缩小，行骨髓穿刺术，细胞形态学镜检显示整体增生活跃、各系各期细胞形态未见异常、未发现利什曼原虫，血常规中血红蛋白为85g/L，需继续纠正贫血，其他检查包括肝肾功、心肌酶、凝血功能等项目均基本恢复正常。综合评估病情，已符合出院标准，患儿于11月18日出院。

病例2

男性患儿，1岁3个月，河南省灵宝市人，出生于原籍，患儿及家属无疫区旅游史。2022年4月2日晚入住我院。9个月前曾随母亲回山西探亲居住两月余。

8个月前患儿无明显诱因出现无规律发热，至灵宝某医院检查血常规提示：白细胞1.13×109/L，中性粒细胞26.3%，淋巴细胞67.8%，红细胞4.4×1012/L，血红蛋白94g/L，血小板327×109/L，MCV 68.2fl，MCH 21.4pg，MCHC 313g/L，C-反应蛋白188.21mg/L，考虑败血症合并病毒感染，予以“丙球、阿莫西林”等药物治疗（具体用量不详）。

患儿治疗第3天体温正常，不再发热，住院10天后复查血常规：白细胞9.34×109/L，中性粒细胞70.5%，淋巴细胞21.1%，红细胞2.9×1012/L，血红蛋白66g/L，血小板377×109/L，遂按“营养性贫血”予以“铁剂”治疗，出院后家属并未规律补铁治疗，未复查血常规。

40余天前患儿因面色苍白、精神差至灵宝某医院行血常规检查，提示血红蛋白55g/L，遂住院治疗，当天患儿出现不规律发热，热峰39.7℃，给予“地塞米松、赖氨匹林”等退热药及“阿莫西林钠克拉维酸钾”抗感染治疗两天（具体用量不详），效果不佳，又转至三门峡某医院住院治疗，按“支气管肺炎、营养性贫血”给予输注悬浮红细胞1单位纠正贫血及“头孢呋辛、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南、阿奇霉素针”等药物抗感染治疗，住院半月余，患儿体温正常后出院。

18天前再次出现无规律发热，热峰39.6℃，伴寒战、咳嗽等，至当地诊所给予口服“阿莫西林、灌肠”及“膏药贴敷”等治疗4天，效果差，患儿仍反复发热。

又至三门峡某医院查血常规提示白细胞2.59×109/L，中性粒细胞19.3%，淋巴细胞70.3%，红细胞3.99×1012/L，血红蛋白81g/L，血小板122×109/L，MCV 68.4fl，MCH 20.2pg，MCHC 295g/L，给予“阿莫西林钠克拉维酸钾针、喜炎平针”等药物治疗一天后仍反复发热。

于13天前转至郑州某医院就诊，按“败血症”给予“美罗培南针、丙球”及“悬浮红细胞1单位”等措施治疗（具体用量不详），于11天前血培养提示人葡萄球菌，给予“万古霉素针”治疗，10天前因血常规提示“三少”为排除血液病行骨穿术，髓片镜检发现杜氏利什曼原虫，后至河南省CDC采用PCR技术复检仍为阳性，8天前给予“葡萄糖酸锑钠针”治疗，患儿体温逐渐正常，未再发热。

再行骨穿术复查，髓片镜检仍可见到利杜体，复查血常规提示患儿血细胞数值偏低，血CRP 162.47mg/L，为进一步治疗转至我院。

患儿体重9.3Kg，脉搏124次/分，营养欠佳，体型偏瘦，精神欠佳，呼吸音稍粗，余体格检查项目均正常。腹部彩超（见图3）提示脾增厚，厚径28mm，长径89mm，肋下平。

图3 病例2脾脏厚径和长径

外借两次骨穿髓片经复核，细胞学镜检均能找到利杜体，并有轻度感染的髓像表现。患儿按黑热病，败血症，肺炎，心肌损伤收治入院后，及时完善各项检查，积极指导诊疗：暂给予抗感染，清热解毒，营养等措施治疗，并择期给予葡萄糖酸锑钠针抗利什曼原虫，动态监测患儿心电图、凝血功能、血常规、肝肾功能、心肌酶等指标，并依据病情及结果调整治疗。

4月12日患儿行骨穿术，骨髓细胞形态学镜检整体增生活跃，各系各期比值、形态均正常，未找到利杜体，复查血常规血红蛋白99g/L，提示轻度贫血，其他辅助检查结果均大致正常，已符合出院标准，于4月13日出院。

实验室检查包含了常规、生化、免疫、细胞、微生物等方面。经过治疗，实验室各项指标均得到明显改善，血常规、肝肾功能、心肌酶、凝血功能等基本恢复正常。两位患儿入院后首次实验室检查结果和末次结果见下两表。

表1 病例1患儿首末两次检查结果

表2 病例2患儿首末两次检查结果

病例1第一次骨穿涂片细胞形态学结果：有核细胞增生活跃，粒红比值为0.75，粒系比值为0.38，部分中性粒细胞浆中可见空泡，浆中颗粒可见增多、增粗或深染现象；红系比值为0.505，中、晚幼红比值升高明显，可见分裂象、双核、花瓣核幼红，成熟红细胞大小不等，部分可见中心淡染区扩大现象，缗钱状排列多见；

巨核细胞计数为64个，成熟血小板散在、成堆可见；在巨噬细胞胞浆内、外均可见到成堆或散在分布的利杜体，虫体呈圆形、卵圆形，大小约3-5um，胞浆染蓝色或灰蓝色，内含有1个较大的染红色或淡紫色的细胞核，位于虫体的一侧，粗杆状的动基体位于核旁，呈深紫红色（见图4）。治疗后第二次骨穿涂片细胞形态学结果正常，未找到利杜体。

图4 瑞姬氏染色（×1000倍）

病例2第一次骨穿涂片细胞形态学结果：整体增生活跃，粒红比值为3.0，粒系比值为0.48，部分中性粒细胞浆中颗粒可见增多增粗现象，少部分浆中可见空泡；红系比值为0.16，晚幼红比值下降，可见双核幼红细胞，成熟红细胞大小不等，可见缗钱状排列，部分色素充盈欠佳；巨核细胞计数为69个，成熟血小板成堆、散在可见；在巨噬细胞胞浆内、外均可见聚集或散在分布的利杜体（见图5）。

图5 瑞姬氏染色（×1000倍）

治疗一周后第二次骨穿涂片结果：骨髓增生活跃，粒红比值为1.31，粒系比值为0.485，各期比值、形态均正常；红系比值为0.37，晚幼红比值升高，各期形态均正常，成熟红细胞大小不等，色素充盈尚可；在巨噬细胞胞浆内找到聚集分布的利杜体，胞浆外未找到，且吞噬利杜体的巨噬细胞罕见（见图6）。治疗两周后第三次骨穿涂片细胞形态学结果无异常，利杜体未见。

图6 瑞姬氏染色（×1000倍）

案例分析

黑热病又称为内脏利什曼病（visceralleishmaniasis），属于人兽共患病。在华北地区，患者是重要的传染源，病犬和病畜是人类黑热病的主要传染源。中华白蛉是我国主要的传播媒介，白蛉成虫活动期为每年5月-9月[1]。

根据两个患儿的首次发病时间和该病的潜伏期，推理其感染时间都在2021年7月-9月前后，病例1患儿出生后居住在荥阳市以西20公里的山区丘陵地带，病例2患儿居住在灵宝市西部30公里的山区与平原交界地带，发病前曾随母亲前往山西居住两月余，三地区均是山丘地区，适宜白蛉栖息繁殖[2-4]，均属散发地区。因此加强个体防护、做好病犬病畜和白蛉的消杀对防治工作至关重要。

杜氏利什曼原虫又称为黑热病原虫，其生活史中有两种形态，一种是寄生于白蛉消化道内，呈梭形的成虫，在动基体前端的基体内发出一根鞭毛游离于虫体外，称为鞭毛体或前鞭毛体；

另一种寄生于人或者哺乳动物的巨噬细胞内，在骨穿制片时，常因细胞破裂而游离于细胞外，呈卵圆形，无鞭毛，称为无鞭毛体或利杜体、黑热病小体。

感染前鞭毛体的雌白蛉在叮刺人体吸血时，前鞭毛体就随着白蛉唾液进入人体皮下组织，没有被人体白细胞吞噬消灭的前鞭毛体进入巨噬细胞，转变成无鞭毛体，经过二分裂方式大量繁殖后，使巨噬细胞破裂，逸出的无鞭毛体又被其他巨噬细胞吞噬，再次重复上述增殖经过[5]。

人体感染后会产生一系列病理变化，其中肝脾、骨髓、淋巴结和血液方面受累最重[6]。90%以上患者会出现脾肿大，原因是脾内浆细胞和巨噬细胞的大量增生，导致纤维组织增生和血流受阻，淋巴结和肝的肿大一般呈轻中度，相对少见；

脾功能亢进导致血液中粒细胞、红细胞、血小板被大量破坏，出现血细胞减少现象，另外利什曼原虫抗原产生的抗体直接与红细胞膜结合，通过补体途径损伤细胞膜，导致免疫性溶血[5]，从而加重血红蛋白下降程度；

此外浆细胞的大量增生，使球蛋白大量增加，白蛋白因为肝功能受损而减少，出现白蛋白与球蛋白比值倒置现象；部分患者还因为血小板减少和凝血因子缺乏出现鼻衄及牙龈出血[7]。

患儿被自然感染后早期临床表现多不典型，发热的热型多不规则，并伴有胃寒、盗汗、食欲不振，常被疑为急性呼吸道感染、结核病、伤寒、流感、疟疾、布病等[5]。感染后1-3个月典型症状才会逐渐明显，如发热伴咳嗽，贫血、营养不良伴体重减退，血细胞减少伴呼吸道感染，以及肝脾淋巴结进行性肿大等，特别是血细胞减少常被误诊为血液病[8]。

这些临床表现符合两例患儿发病情况，尤其是病例2，病情缓解与加重交替出现，缓解期症状、体征与血常规结果均有好转，持续数天至数周，并且随着病程延长缓解期逐渐缩短。

总 结

两例患儿最终是依靠骨穿涂片，染色镜检找到杜氏利什曼原虫无鞭毛体确诊，极个别患者有合并马尔尼菲青霉菌或组织胞浆菌感染，这两种深部真菌形态与利杜体形态相似，并且也聚集在巨噬细胞内，容易混淆[1]，需与临床沟通并根据形态和辅助检查认真加以鉴别。

两患儿入院后、出院前检测的γk39免疫层析试纸条均阳性，但大多医院并未开展，如需鉴别应及时送检至地区CDC。病例1患儿因为排除血液病而做骨穿，发现疑似“黑热病”后来我院会诊后确诊，距发病已经约3周；病例2患儿反复发病、辗转诊治近8个月最终确诊并治愈。

文献报导黑热病误诊较多[9-11]，因此在实际工作中，应注意患者有无流行地区或疫区居留史，是否经过白蛉繁殖季节，是否接触过病人或病畜等流行病学史[12]；临床实践中，应主动提高该病综合诊断能力和鉴别能力，基层检验人员应积极提高细胞形态学阅片水平，培养对各种寄生虫病的虫种鉴别能力，以期降低该病的误诊和漏诊率。

专家点评

岳保红 | 郑州大学第一附属检验科

黑热病在我国发现仅仅有100多年，国内报道第一例该病患者是1900年旅居中国的一名外国人，后经过十几年的蔓延扩散，逐渐不可控制，特别是抗日战争时期，部分地区（如苏北）的感染率竟达到35.77%。该病虽然在我国存在时间不长，但却为中国人民的健康带来阵阵阴霾，直到新中国成立后，党和政府建立了对此病的防治体系，经过一代人的努力，该病终于在我国销声匿迹。80年代中后期，部分北方地区陆续有散发病例报道，医务工作者必须重视此病的防治，以维护人民健康卫士的称号。

其实很多医学教材、专业书籍、文献报道、卫生报刊杂志等都提到了这个病。该病确诊后治疗相对容易，但实际工作中漏诊和误诊的情况屡见不鲜。这篇病案分析中两例幼儿病历资料完整，内容详实，图文精美。从开始发病、救治，到确诊、治愈记录详细。后又从该病的致病因素、临床表现，到实验室检查、诊治原则等多方面结合两例患儿的情况做一一阐述。最后从该病的流行病学特点到防治再到最后的总结，全文贯穿了降低误诊和避免漏诊对我们的实际工作有多重要。我是从事细胞形态学工作的，提醒临床要重视形态学检验工作，也倡议所有同行“劲头不松，勤练内功”，不断提高镜检水平，为现代医学发展特别是寄生虫病形态学诊断方面多做贡献。

参考文献：

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