问诊分析：肺实性小结节随访进展先慢后快，到底要不要考虑恶性？要不要开刀？

前言：肺癌术后的患者检查又发现他处结节，就算结节很小，也是寝食难安的，毕竟怕转移怕复发呀。但若病灶太小先随访，开始挺稳定，悬着的心终于放宽一点了，结果后来怎么又进展快起来了！一下子心又提到了嗓子眼，到底是良性还是恶性？到底是不是肺癌转移了？到底要不要切了它？今天分享的就是一个这样的病例，到底该怎么好。

病史信息：

基本信息： 

男性， 65岁 。

疾病描述：

2016年6月发现巨细胞肺癌并进行手术切除，2019年复查首次发现小结节，至2025年复查每年都缓慢增大（每两年变化很小，但三年变化明显），今年复查比去年明显增大并稍微牵扯胸膜。（另2014年在阴囊侧发现非典型性脂肪瘤并做手术切除，当时医生的判断是介于良恶性之间的一种瘤，今年体检时同时发现阴囊又长出这种瘤，已穿刺，并且和巨细胞肺癌都属于肉瘤样）。以前的巨细胞肺癌（属肉瘤样）是属于分化差的。但新发展小结节增长很缓慢。

既往病史：

手术：巨细胞肺癌1a期手术根除术。

希望获得的帮助：

以前的巨细胞肺癌（属肉瘤样）是属于分化差的。但新发展小结节增长很缓慢。

影像展示与分析：

我们先来看左肺结节既往的最明显层面的影像：

2020年12月时此处只有一微小实性结节，边缘略有纤细血管似的，一是本来就小，二是也看不出有何膨胀性。肯定是应该先随访的。

2021年6月时结节较前稍显明显，有了一定的膨胀感，边缘不光滑，但也说不上有显著毛刺。

2022年5月病灶仍略有进展，但仍不超过5毫米，有的边缘稍显糊。

2023年7月时结节与前相差不多，但有的边似乎有点毛刺似的。

2024年10月时结节较前再略增大，表面有小棘突状，密度实性。

再看2025年10月最近的影像：

病灶出现，杂乱密度，表面不平，整体不规则，似有模糊磨玻璃成分似的，相应胸膜略增厚。

结节基本上是实性的，表面不平，有棘突征，胸膜略增厚，整体不规则。

上图是最明显的层面，似乎中间的密度低于周围一圈，这种表面本来是更符合肉芽肿性炎的，中间低密度的是干酪样坏死。而且边缘虽有小棘突状，但不似细毛刺征，而且肉芽肿也可能会增大的。

上图棘突明显，主病灶以外还向胸膜侧延伸呈条状，密度也高。

边缘区见血管进入且有异常增粗，胸膜轻微牵拉，不均质密度。

我的意见：

我想我们这样来考虑：1、这个结节是不是恶性：病灶如果单次看确实很难说良性还是恶性，但是随访进展，而且最近的看到表面不平、浅分叶、血管进入、胸膜牵拉，那肯定得考虑恶性可能性大些；2、是转移的还是原发的：转移瘤常表现为圆形或类圆形、多发的结节状，从20年到25年，病灶居然没有明显增多，只是这一处，这用转移不能解释。所以我考虑是原发的肺癌；3、怎么治疗：多原发肺癌的治疗需要针对各个病灶考虑，此前右下叶切除是恶性，现在左上病灶是新的恶性，那手术与否看现在这个病灶本身能否手术。此灶位置靠边，手术简单易行。由于一是右侧切过肺叶，二是此灶从五年的历程来看，发展并不算快，恶性程度说不上多大（当然若能在去年就切除更放心）。所以我倾向只楔形切除便可；4、如何解释先慢后快的发展：肿瘤的发展本来就不是匀速的，一般都是开始的时候比较慢，当它有血管进入开始供血，生长才会进入较快的阶段。如果现在再不处理，以后的进展会更加快速。5、切了其实良性的怎么办：切了其实是良性的，比如肉芽肿性炎的可能仍是有的，但利弊分析来看并不亏，毕竟随访增大的实性结节放着是要担负巨大的心理压力的，而局部切除风险不大，肺功能损失极少，既是100%明确诊断也是兼具治疗作用，清除了病灶。所以我的意见：考虑恶性可能性大于良性，但不能除外肉芽肿或慢性炎，若确实恶性则考虑原发肿瘤，建议微创局部楔形切除治疗为宜。意见供参考！

感悟：

这个结节其实从任何一次的单次来看，都不太像恶性，但长达五年的随访，发现其逐渐进展，而且2025年的显示出棘突、血管征以及胸膜牵拉，虽影像上也像肉芽肿，但基于其原有右肺恶性肿瘤手术史以及阴囊肿瘤性病史，是要高度警惕并怀疑恶性可能性大些的。基于结节位置在边上，能够单孔局部楔形切除，既能明确诊断，也能去除病灶。还是值得手术的。我们要基于“如果事实上确实是恶性而过度随访延误治疗造成可怕的不良的后果”与“如果事实上其实是良性而进行了手术带来的创伤大小”这两者之间进行权衡。这样去考虑问题，选择就显而易见了！