对话大咖 | 张卫教授：精准治疗时代，重新定义T4b结直肠癌手术指征

张卫教授：结合当前肿瘤治疗理念与多元化治疗手段，包括放疗、化疗及免疫治疗在内，T4b期直肠癌属于局部晚期范畴。对于绝大多数确诊为T4b期的患者，临床标准治疗策略应优先开展新辅助放化疗，待肿瘤实现退缩、病情降期后，再行外科手术干预，整体治疗获益更为理想。

但仅在特殊临床情形下，可考虑直接手术：其一，患者合并急性肠道梗阻，需即刻外科干预解除梗阻；其二，肿瘤侵犯周围脏器，但可通过联合脏器切除实现R0根治，此类患者可直接实施Ⅰ期手术。

进入免疫治疗时代后，针对T4b期局部晚期患者，临床诊疗需进一步优化。所有患者术前均应完善基因检测，明确错配修复蛋白（MMR）表达状态。对于错配修复缺陷（dMMR）人群，应优选以免疫治疗为核心的新辅助综合方案，能够有效提升肿瘤退缩率，为后续手术创造更有利的条件，进一步改善整体治疗结局。

张卫教授：当前，免疫治疗仍是临床领域相对新兴的研究方向。针对dMMR/MSI-H型肿瘤患者，免疫治疗已然是现阶段最优的治疗选择。

而临床当下亟待解决的核心问题在于：结肠癌及部分高危直肠癌MSI-H患者接受免疫治疗后，是否需要追加外科手术干预，以及如何精准评判患者是否达到临床完全缓解或病理完全缓解？

结合临床诊疗经验，我认为，对于dMMR表型的结肠癌及T4期高危直肠癌患者，即便经免疫治疗后肿瘤明显退缩，若无特殊情况，临床仍建议行手术切除。仅当存在器官保留、功能保护需求，或患者全身状况无法耐受手术时，方可考虑非手术观察策略。

通过手术完整切除病灶，能够准确判定患者是否达到病理完全缓解，以此客观评估整体治疗疗效。同时，完整切除病灶，不仅有助于完善后续全程管理，也能在生理恢复与心理层面为患者带来更多获益。

张卫教授：T4b期肿瘤患者临床诊疗中主要存在两大难题：一是肿瘤侵犯周围组织、脏器，二是合并腹腔种植转移，部分患者还可伴随远处转移。其中，腹膜种植转移始终是结直肠肿瘤临床诊治中最为棘手的难点之一。

针对此类患者，精准的术前分期评估至关重要。依托现阶段新型影像学技术，如FAPI-PET等高端检查手段，可进一步提升分期判断的准确性，在治疗前明确病变范围与转移负荷，为方案制定提供可靠依据。

在治疗策略上，尤其对于手术时机的把握，需以新辅助治疗为前置核心。通过术前化疗、联合或序贯免疫治疗，实现肿瘤降期降级，有效控制全身微转移病灶，待全身病情稳定、局部病灶退缩后，再审慎开展外科手术。

对于合并腹腔种植转移的患者，若具备手术条件，可行腹腔肿瘤细胞减灭术，并联合腹腔热灌注化疗。该综合模式能够强化局部病灶控制，显著改善患者远期生存预后，降低腹腔内复发风险。

我所在的中心针对T4b期合并腹膜种植转移的患者，已形成规范化诊疗原则：首先实施个体化全身新辅助治疗，结合患者基因分型与身体状况，制定精准的药物治疗方案；待全身肿瘤得到有效控制、评估可切除后，积极开展原发灶切除、腹腔肿瘤细胞减灭术，并辅以腹腔热灌注化疗。多模式联合的综合治疗策略，能够最大限度改善此类晚期患者的远期生存获益。