2025ACC/AHA急性冠脉综合征管理指南——有哪些更新？

新指南的主要更新内容 

这份指南主要关注不稳定型心绞痛和心肌梗死（包括非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI和ST段抬高型心肌梗死STEMI）的管理。指南制定委员会主席Sunil Rao教授强调："ACS患者在急性期和慢性期都面临最高的心血管并发症风险。通过适当管理，我们可以改善患者在住院期间和长期的预后。"

双抗血小板治疗(DAPT)策略更新

对于ACS患者，指南继续推荐使用阿司匹林加P2Y12抑制剂的双抗血小板治疗，这已被证实可降低复发性心肌梗死风险。对于出血风险低的患者，建议出院后至少使用DAPT 12个月；而对于出血风险较高的患者，则推荐几种不同的策略。

联合阿司匹林和P2Y12抑制剂可显著降低血小板聚集，并可降低MACE复发的发生率，但会增加出血的风险，选择具体类型的口服P2Y12抑制剂应考虑几个因素，如治疗策略及相应的出血风险。

对于双抗血小板治疗，我们需要特别关注亚洲患者的出血风险评估，可使用PRECISE-DAPT、DAPT评分等工具进行系统评估，根据患者具体情况选择合适的P2Y12抑制剂及治疗时长，在减少缺血事件的同时尽可能降低出血风险。

强调经桡动脉入路途径

新指南更加强调在ACS患者中采用桡动脉入路而非股动脉入路进行PCI，以减少出血风险、血管并发症和死亡率。尤为重要的是，基于最新证据，使用血管内影像技术（如IVUS或OCT）指导PCI手术现已被列为I类A级推荐。

心源性休克处理

指南对心源性休克的处理提供了具体建议：及时血运重建仍是基础性的重要措施，继续给予I类推荐。

二级预防措施

ACS后的二级预防是恢复过程中的关键环节，目标是减少疾病进展、复发或并发症。具体而言，指南包括以下建议：

1. 开始或调整降脂治疗剂量后4-8周内检测空腹血脂水平，以评估治疗反应或判断是否需要额外药物(I类推荐)

2. 对于使用最大耐受剂量他汀治疗后LDL胆固醇仍≥70mg/dL的ACS患者，应添加非他汀类降脂药物，如依折麦布、依洛尤单抗、阿利洛单抗、英克利司兰或倍螺达酸，以进一步降低主要不良心血管事件风险(I类推荐)

3. 对于最大耐受剂量他汀治疗后LDL胆固醇为55-69mg/dL的患者，考虑添加非他汀类药物合理(IIa类推荐)

4. 出院前转诊至门诊心脏康复，以降低死亡、心肌梗死和再住院风险，改善功能状态和生活质量(I类推荐)

| 在实际工作中，我们需要更加重视出院前心脏康复的转诊过程，建立完整的转诊流程和随访机制，确保患者能够真正接受到规范化的康复治疗。同时，应根据各医院的实际情况建立多学科协作的心脏康复团队，提高患者依从性。

对比中国急性心肌梗死指南 

对比我国《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》，在血运重建和抗栓治疗策略方面有许多相似之处。中国指南同样强调首选桡动脉入路进行冠状动脉介入治疗（I类A级推荐），推荐使用血管内影像学检查指导复杂PCI（IIa类B级推荐）。

在二级预防方面，中国指南对降脂治疗同样予以高度重视，建议对所有患者使用他汀类药物（I类A级推荐），但在具体LDL-C目标值和非他汀类药物应用策略上有所不同。中国指南推荐STEMI患者LDL-C应降至<1.8mmol/L（约70mg/dL），对于极高危患者可降至<1.4mmol/L（约55mg/dL）。

在心源性休克的管理方面，中国指南与新版ACC/AHA指南类似，同样推荐早期血运重建（I类B级推荐），但对于机械循环辅助装置的应用推荐级别较低（IIb类B/C级）。

从事心血管疾病诊疗工作的医生们应密切关注国内外指南更新，国外指南通常更新更快，但中国的指南建议更适合中国人群。针对中国患者的特点（如出血风险、抗血小板药物反应性差异、经济负担能力等），应综合考虑两个指南的建议，制定个体化治疗方案。

总结 

2025年ACC/AHA急性冠脉综合征管理指南的更新，反映了以证据为基础的ACS治疗和管理的最新进展。这些更新内容不仅包括药物治疗策略的优化，还包括介入治疗技术的改进和二级预防措施的加强。该指南是由ACC和AHA与美国急诊医师学会(ACEP)、国家EMS医师协会(NAEMSP)和心血管血管造影与介入学会(SCAI)合作编写并得到认可，体现了多学科协作的重要性。