病例分享：这样的结节虽然小，密度似乎也不高，术后还是原位伴微浸润，但仍值得切！

前言：许多结友门诊或网络问诊时总是非常在意到底是不是混合磨玻璃密度，大小到底是7亳米还是8毫米，抑或9毫米，CT值是多少等这类问题。其实我是真的不太在意具体大小或大小体积与密度的具体数值，因为人是有机的整体，每个病灶都是应该放在机体整体中来考虑，良恶性的判断以及干预与否的把握是综合权衡评估的结果。如果只要具体数值，便可依此决定如何，那AI可以非常精准的给出答案，医生的前期诊断完全可以替代。而且任何不管有无医学背景的人都可当医生来诊断与决策了，因为是具体化、数字化、可测量的数据摆那就行。而临床医生难就正是难在如何综合评估，包括风险、时机、方式以及切哪些留哪些等，还有就是人文的关怀与解释，怎样能平复结友焦虑的心情。今天分享的这位结友，病灶在平扫上似乎不大，也不密实，但通过靶重建后我坚决建议其近期手术切除，虽然事后病理只是报了原位癌伴微浸润性腺癌，但我仍认为开的正是时候。

病史信息：

主  诉：

发现肺部阴影6年。

现病史：

患者6年前体检当地医院CT发现肺部阴影，当时无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无胸痛咯血等不适，定期复查；5天前至杭州市第一人民医院吴山院区复查CT提示：1 【靶结节】右肺中叶结节，LUNG-RADS 4X，倾向于MIA，请结合肺结节门诊意见。2  右肺中叶钙化灶。建议手术。患者无不适，现为进一步治疗，拟“肺部阴影”收入院。病来患者精神可，胃纳、睡眠一般，二便无殊，近期体重无明显增减。甲状腺术后，目前口服优甲乐。

影像展示与分析：

非薄层平扫最明显层面：

右肺有一磨玻璃结节，不到1厘米，密度略不均，但没有纵隔窗可见的确切实性成分，整体轮廓较清。

薄层最明显层面：

薄层上看较5毫米层厚的上面显得密度高了点，轮廓与边界清楚。

再看靶重建的不同角度病灶的细节信息：

病灶呈混合密度，有点像蝴蝶状，表面有浅分叶，灶内密度略显杂乱。

边缘毛糙像杨梅状，灶内密度紊乱。

有浅分叶，有边缘毛糙，有灶内密度不均质，整体轮廓与瘤肺边界清楚。

有明显血管征以及偏混合密度，病灶紧挨叶间裂，上图中蓝色箭头示叶裂。

病赤紧贴叶裂，表面不平，灶内有点状高密度，见微小血管征。

水平裂略牵向病灶侧，结节与叶裂之间没有间隙。表面不平有小棘突或毛刺。

血管征以及密度不纯。

叶裂与之紧贴，灶内密度稍不均，桔色箭头处有血管截面。

血管征以及表面不光滑，整体轮廓清，与叶间裂紧贴。

血管略牵交接班，边缘有少许偏实性成分，整体边缘显毛糙。

水平裂挨得近，病灶密度稍不均，有磨玻璃成分，也有偏实性成分。

临床考虑：

此灶发现已经长达6年，仍不足1厘米，在平扫上也不算显著实性成分或看上去很危险的样子，是不是意味着风险仍小，还可放心随访呢？此灶在靶重建后发现了更多影像细节信息：1、密度是不纯的，有明显偏实性成分，且灶内密度显得紊乱；2、边缘是不光滑的，明显毛糙与部分小棘突征，浅分叶征也有；3、周围结构是有影响的，叶间裂紧贴且牵拉，有的层面有血管弯征；4、血管征是有的，明显见到血管走向病灶并穿行，也有的层面见血管略有异常增粗；5、整体看轮廓与瘤肺边界清楚，且随访持续存在，恶性是符合的。这样的病灶倒不是说再随访必会侵犯胸膜或转移，但再随访要担风险，谁也不知道它到底是不是浸润性腺癌了，也不知道偏实性的成分在紧贴叶间裂处会不会侵犯胸膜从而导致以后再手术时的分期上升，并影响预后。而若近期手术，则位置在边上，楔形切除非常简单方便，既解除危险，也明显病理类型。所以利弊权衡是利大于弊的，至于大小到底是几毫米，实性成分占比百分之几，CT值是多少又有什么关系呢？大致的范围内并不影响临床决策。

最后结果：

我们与结友细致充分沟通并陈明随访的风险与手术的创伤，以及两者之间的利弊考量，最后仍由其自己决定做不做手术。结友与家人商量后联系我说要来手术，我们为其安排了手术，遂在杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队处接受治疗。

病灶剖面灰白，质较硬，肉眼看也是恶性的样子。

病理结果示：原位腺癌伴微浸润。

感悟：

这个病例分享的目的在于两点：一是平扫CT看上去并不严重的结节，结合病史以及此前的情况，并进一步靶扫描重建后可能会发现风险点所在，变得还是更宜手术，这是大家需要重视并注意的；二是原位腺癌伴微浸润性诊断是什么意思？此前有同道写过一篇这方面的科普（原位癌伴微浸润？有这种说法吗？）。在文章中，郭主任是这样说的：

我们来看一下指南里面对于原位癌和微浸润腺癌的诊断是怎么说的。

《WHO胸部肿瘤分类（第5版）》将原位腺癌明确定义为局限的、大小不超过3cm，沿着肺泡贴壁生长的，无间质、血管或者胸膜侵犯的腺癌。原位癌要求是100%贴壁成分，没有浸润性成分。如果病灶绝大部分成分是贴壁成分，贴壁生长；但是少部分是浸润性成分，突破了基底膜，但是浸润的距离很短（整体浸润成分都没有超过5mm）。这个时候就到了微浸润的阶段了。因为这完全符合微浸润的诊断标准（见上图）。应该诊断微浸润腺癌，而不是原位癌伴微浸润。

根据定义，原位腺癌必须是100％只有贴壁成分，不准有哪怕一丁点的浸润。“原位腺癌伴微浸润”说明已经不是100％纯贴壁了。所以应该考虑是微浸润性腺癌？我又咨询了原金华市人民医院的病理科同事，她的意见也是诊断要么是原位癌，要么是微浸润性腺癌，原位伴微浸润的诊断严格来说并不准确。所以我的想法是：其实今天这个病例诊断就应该是微浸润性腺癌，但对于患者来说，原位腺癌伴微浸润的诊断从心里上来说更轻，可以理解为“仍主要是原位癌，但局灶有微微一点浸润”，这要比直接打微浸润性腺癌可能更使人放心。如此而已！所以AI对于此问题的解释是：病理报告这种写法，说明了肿瘤不是单纯的某种类型。说明这处结节具备异质性与多灶性。在这个手术切除的结节标本中，在病灶不同区域观察到不同的组织学形态。绝大部分区域可能符合原位腺癌的特征（纯贴壁生长），但‌在个别或局灶区域发现了明确的、范围在5毫米以内的间质浸润灶‌。这种“主体为原位癌，局部伴微浸润”的模式，正是该诊断术语所要准确传达的病理现实。