出血量从上千毫升降至30毫升！刘骞教授揭秘直肠癌侧方清扫“程序化”革命

刘骞教授：首先，直肠癌侧方淋巴结转移是一个历史悠久且持续存在争议的话题。在开放手术时代，针对直肠癌侧方转移的手术切除往往会给患者带来较大的功能损伤。同时，手术出血量动辄可达数百毫升甚至上千毫升，手术时间也相对较长。

近年来，随着技术的不断进步以及对疾病规律认知的深化，我们提出了选择性清扫的治疗模式。该模式主要针对新辅助治疗后仍存在侧方转移的患者实施手术清除。据统计，这类患者约占直肠癌患者总数的7%至15%，是临床上不可回避且不容忽视的常见肠癌症候群。

当前，随着手术技术的进步和手术操作平台的持续更新，我们已能够通过高清晰显示平台，将原本复杂且耗时较长、易引发较大副损伤和出血的手术，进行程序化简化。具体而言，我们利用两个间隙和三个解剖层面（包括对髂内血管组和闭孔组淋巴结的程序清扫），显著降低了手术难度，减少了手术并发症和副损伤的发生。

同时，我们将手术出血量从过去的近千毫升稳定降低至20-30毫升之间，手术时间也大幅缩短。单侧淋巴结清扫按照解剖层面进行两间隙清扫，可在20至30分钟内完成手术操作。

通过对疾病及局部解剖的深入理解，我们能够趋利避害，将过去居高不下的副损伤和出血量显著降低至合理且可接受的范围，同时不影响侧方清扫的整体肿瘤学效果。目前，这种手术方式已得到较好推广，大家对侧方淋巴结手术的接受程度、手术安全性以及整体手术效果均有了显著提升。

刘骞教授：我们首先需对侧方转移清扫的各个边界进行明确界定，这其中涉及数个关键解剖层面。

具体而言，最内侧为输尿管腹下神经筋膜，该筋膜包裹着输尿管、腹下神经等重要结构。在清扫过程中，我们需完整解剖并妥善保护此层膜结构，以确保其中包裹的输尿管、腹下神经等在清扫过程中不受损伤。

其次，第二层筋膜为膀胱腹下神经筋膜，此筋膜以脐动脉为重要解剖标志，包裹着髂内血管的一些重要分支。完整解剖并分离此层筋膜，对于保护相关重要血管脉管结构具有重大意义。

再者，第三个层面为覆盖在盆腔骨质结构表面的筋膜，此筋膜构成侧方淋巴结清扫的外侧边界。在这三层筋膜所形成的两个间隙中进行淋巴脂肪组织的切除，既能避免因清扫不足导致侧方转移残留，又能防止不必要的清扫，避免盲目扩大手术范围，从而减少出血和副损伤的发生。

因此，我们认为，对这三个筋膜所形成的解剖边界进行明确、清晰的界定，是决定侧方淋巴结清扫手术成败的关键步骤。

刘骞教授：需明确，直肠癌出现侧方转移的比例约为7%至15%。我们需强调，应合理运用相关技术，仅对有明确证据表明存在侧方转移，且经新辅助治疗后未完全清除或杀灭肿瘤的患者，才实施侧方清扫。

侧方清扫若按照解剖层面和解剖间隙进行程序化操作，不仅能取得更优的肿瘤学效果，实现更彻底的清扫，同时还有利于功能保护与保留，这已在临床应用中证明。

程序化清扫将血管、神经密集，解剖间隙狭窄的区域变得相对安全，可进行手术操作，极大提升了手术的安全性和有效性。许多过去将该区域视为手术禁区的医生，在按照解剖层面进行清扫后，也能安全地开展手术。

随着该技术的广泛应用，直肠癌侧方转移患者的整体预后已得到显著改善。首先，该技术能明确降低局部复发率。过去，直肠癌侧方复发占术后复发的50%以上，因全直肠系膜切除术（TME）已极大减少了前向性和后向性复发，而侧方复发在直肠癌术后局部复发中的占比相对较高，可能超过一半。通过彻底的侧方清扫，已显著降低了侧方复发的比例，这一点已得到临床数据的证实。

其次，该技术对远期疗效和远期生存也有改善作用。若手术指征选择不明确，不合理地扩大清扫指征，即进行预防性清扫，如目前某些国家仍在推行的对所有腹膜反折以下直肠癌，只要达到T3分期（即肿瘤侵犯至浆膜下），就一律进行侧方清扫的做法，我们认为是不合理的，且对整体生存效果无改善。而我们目前推行的选择性程序化清扫，有明确的手术指征和证据支持，针对经新辅助治疗后肿瘤未消退的患者，已显示出对远期生存的较好改善作用，至少可提升远期生存率8%至20%。因此，无论是从局部控制还是远期生存来看，对于出现侧方转移的患者，该技术均能取得较好效果。