小脑梗死的定位诊断，一文读懂！（附病例）
2019-11-12 八孔的笛子 唐伟 医学界神经病学频道
在临床工作中，我们通常可以遇到许多主诉头晕、行走不稳的患者，完善检查后发现小脑存在梗死。
一
小脑中脚的位置、结构、功能
图1 小脑上脚、小脑中脚、小脑下脚
小脑中脚位置
位于颅后窝，脑桥和延髓后上方。其在影像学资料中表现如下，见图2（磁共振T1、T2加权）：
图2小脑中脚（如图中红色箭头所示）
小脑中脚的结构与功能
图a
图b
图3（小脑传入纤维示意图 a和b）
小脑中脚：聚集了小脑主要的传入纤维，主要由来自对侧脑桥核（分散在脑桥核，皮质-脑桥-小脑通路中的灰质结构，主要负责小脑和前中央/前额皮质之间的闭环通路，控制运动的启动、发送和执行）的白质纤维构成。除了来自大脑的神经纤维传入小脑，前庭神经核也可以发出神经纤维通过小脑中脚传入小脑，所以除了出现共济失调外，还可以出现眼震、眩晕。
小脑的传入/传出通路比较高（40:1）—— 小脑上脚（SCP）是唯一传出纤维路径，通过齿状核-红核-丘脑束连接齿状核与皮质。
行走困难（小脑共济失调）、构音困难（言语断续）、眩晕和面部无力是病变的常见临床表现。
小脑前下动脉主要供应小脑中脚，而小脑其他的大部分区域主要由小脑上动脉和小脑后下动脉供血。
图4：小脑前下动脉（AICA）梗塞轴位T2(A)、DWI(B)和ADC(C),显示与T2高信号区的局部缺血区一致弥散受限病灶。
二
小脑血供
图5：图中介绍了椎-基底动脉系统的几个主要分支：小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉等
基底动脉→小脑上动脉 → 小脑半球上表面、同侧的上蚓部、齿状核大部、小脑中脚上部、小脑上脚及桥脑被盖外侧；
基底动脉→小脑前下动脉→绒球、腹侧小脑；
椎动脉→小脑后下动脉→小脑下半球及核团后部。
图6：供应小脑各个血管的走行（BA:基底动脉 AICA：小脑前下动脉 VA: 椎动脉 SCA:小脑上动脉）
图7（a）：小脑各个分支的供血范围（AICA：小脑前下动脉 PICA: 小脑后下动脉 SCA:小脑上动脉）
图7（b）：小脑各个分支的供血范围（AICA：小脑前下动脉 PICA: 小脑后下动脉 SCA:小脑上动脉）
▎小脑上动脉：
内侧支：小脑上蚓部、前髓帆等处；
外侧支：小脑半球上面。
▎小脑前下动脉内侧支和外侧支：
供应小脑下面前部。（小脑下前动脉主要供应小脑、内耳、脑桥下部和延髓上部等处血液）
▎小脑后下动脉（起自椎动脉或基底动脉下1/3段）：
供应小脑下面后部（小脑蚓部和小脑半球下部）和延髓背外侧。
图8：蓝色PICA:小脑后下动脉； 紫色AICA:小脑前下动脉； 灰色SCA:小脑上动脉
在临床工作中，记住图8三幅图，可以快速帮我我们判断病变的供血分支：
在上图中小脑中脚层面小脑中脚部分血供由小脑前下动脉供血，其余为小脑后下动脉供血；
脑桥上半部分层面，主要为小脑上动脉供血，小部分由小脑后下动脉供血，边缘部分由小脑前下动脉供血，脑桥上半部分以上的小脑层面由小脑上动脉供血；
延髓层面基本由小脑后下动脉供血。
在前面部分学习了小脑各个部位的供血，方便快速定位。
接下来我们复习一下刚才所提到的知识点。
知识点复习1：
上图的影像学表现,主要考虑哪一个动脉闭塞？
A、小脑上动脉
B、小脑后下动脉
C、小脑前下动脉
D、大脑后动脉
答题：B
知识点复习2:
上图的影像学表现,主要考虑哪一个动脉闭塞？
A、小脑上动脉
B、小脑后下动脉
C、小脑前下动脉
D、大脑后动脉
答题：A
知识点复习3：
上图的影像学表现,主要考虑哪一个动脉闭塞？
A、小脑上动脉
B、小脑后下动脉
C、小脑前下动脉
D、大脑后动脉
答题：B
知识点复习4：
上图的影像学表现,主要考虑哪一个动脉闭塞？
A、小脑上动脉
B、小脑后下动脉
C、小脑前下动脉
D、大脑后动脉
答题：C
知识点复习5：
上图的影像学表现,主要考虑哪一个动脉闭塞？
A、小脑上动脉
B、小脑后下动脉
C、小脑前下动脉
D、大脑后动脉
答题：B
三
小脑梗死的临床表现
小脑后下动脉（PICA）或椎动脉闭塞综合征：
导致眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核） ；
交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；
同侧Horner征（下行交感神经纤维受损）；
饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑（疑核受损）；
同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）。
小脑前下动脉(AICA)供血区梗死
AICA为外周和中枢前庭结构供血，包括内耳、侧脑桥、小脑中脚等部位。因此，AICA梗死通常会导致外周和中枢前庭病变。
AICA供血区梗死的患者主要表现为头晕/眩晕、眼球震颤、听力下降、肢体和面部感觉丧失、共济失调和辨距不良的各种症状的组合。行走困难（小脑共济失调）、构音困难（言语断续）、眩晕和面部无力是小脑前下动脉病变的常见临床表现。
虽然AICA比PICA梗死要少见，但AICA梗死可导致突发性眩晕和同侧感音神经性耳聋，这是由于迷路动脉供应的前庭蜗神经和内耳缺血造成的。
在梗死急性期检测到的听力损失通常会随时间推移而恢复。内耳功能障碍可能会在AICA供血的小脑组织发生梗死之前出现，可能是由于内耳或脑干前庭结构对缺血的耐受性相对更脆弱。
▎接下来我们通过下面这个病例巩固一下：
患者，男，62岁。因“反复头晕21天”入院，患者21天前无明显诱因下出现眩晕、复视，伴呕吐，为胃内容物，10分钟后出现左耳明显听力下降，耳鸣，外院诊断为“突发性耳聋”，给予甲强龙冲击、高压氧治疗级对症治疗后症状改善，但仍有眩晕、复视、耳鸣、听力下降等症状。
既往史：
体格检查：
左侧上肢血压130/60mmHg, 神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常，双眼固视水平眼震（+），快相向右，慢相向左，垂直眼震（+），呈旋转垂直向上，左眼外展不到边，露白约5mm，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，饮水无呛咳，咽反射正常，左侧三叉神经分布区针刺觉减退，余颅神经检查（-）。
双侧肢体肌力、肌张力正常。
双侧肢体针刺觉、温度觉正常。左侧指鼻试验、左侧跟膝胫试验欠稳准，右侧指鼻试验、右侧跟膝胫试验稳准，双侧反击征（-）。
上肢腱反射（+++），下肢腱反射（++）。双侧Babinski征（-）。双侧肢体针刺觉对称。Romberg征（+），睁眼时向左侧倾倒感，闭目后左侧倾倒，行走时呈宽基步态，步行不稳，向左倾倒。颈软，无抵抗，脑膜刺激征（-），颈椎无明显压痛，颈椎诱发试验（-）。
对这个病例进行分析如下：
AICA梗死临床主要表现：眩晕、呕吐、眼球震颤，同侧肢体小脑性共济失调（前庭神经核、绳状体受损）；
病灶侧周围性面瘫（面神经核及其根受累）；
同侧耳鸣、耳聋（蜗神经核受累）；
病灶同侧面部和对侧肢体及躯干痛温觉障碍（三叉神经脊髓束及核受累）；
同侧Horner征（网状结构交感神经下行纤维受损）；
可波及皮质脊髓束、脑干旁正中网状结构、延髓。
小脑上动脉（SCA）梗死供血区梗死
（1） SCA为中脑尾部和小脑后部供血。
（2）小脑上动脉梗死发生率高于小脑前下动脉梗死， 约 70% 为 栓 塞 性 （多为心源性，少数为动脉源性， 为主动脉、锁骨下动脉和基底动脉的粥样硬化斑块脱落），3 0 % 为血栓形成所致。
（3）临床表现小脑上动脉闭塞可发生脑桥被盖综合征、中脑被盖综合征和小脑综合征，但通常认为，小脑上动脉闭塞时 多出现小脑皮质梗死， 较少引起脑干受累。
（4）内侧纵束受累出现眼震。中脑被盖综合征：
同侧肢体小脑性共济失调、 协调不良和肌张力减低；
可出现病侧上肢静止性震颤和舞蹈样运动；
短旋动脉供血大脑脚底 ，与起自大脑后动脉近端和脉络膜前动脉供血大脑脚底的分支有丰富的吻合，通常不出现梗死。
（5）小脑综合征：
同侧肢体小脑性共济失调，小脑性语言；
少数患者可有眼球震颤、眩晕等。
小脑梗死分为三型：
（1）良性型（I型），一般无颅高压、脑干受压级脑室系统阻塞症状，病情轻，最常见，梗死直径多＜3.0cm；
（2）假肿瘤型（II型），有脑干及脑室受压改变，颅内压增高，可出现意识障碍，梗死直径为3—5cm；
（3）昏迷型（III型），发病后短时间内出现昏迷，脑干受压明显，梗死直径多＞5cm，预后不良。
在临床工作中，根据病人的体征及小脑梗死的面积，决定下一步治疗。有时为了缓解颅内压增高，必要时需行外科手术治疗。
最后留下两个病例作为思考题，对小脑梗死的定位诊断进一步的熟悉及巩固。
病例一
患者，男，55岁，2015-8-17 11:00因“突发头昏2天”入院，当日17:00和医生交谈时突发头昏到底、呕吐、大汗，左下肢轻瘫。“波动性”意识障碍逐渐加重，头颅DWI示：左小脑半球及颞叶、枕叶梗死伴出血。后颅窝减压术后转ICU，17天后死亡。
分析：主要考虑小脑后下动脉闭塞，引起梗死，四脑室受压明显，颅内高压死亡。
病例二
患者7月15日开始无明显诱因下出现头晕，随体位及头位改变影响不大，出现站立及行走受限，伴有恶性、呕吐，每日数次，非喷射状，胃内容物，伴有耳鸣、视物旋转。患者咳嗽咳痰，胸闷不适，稍活动后明显，无胸痛大汗，无言语障碍，无大小便失禁，未予以重视及处理，患者仍头晕呕吐，咳嗽胸闷不缓解，于7月17日11:50分入院。
查体：四肢肌力、肌张力正常，双侧Babinski征（-），双侧Chaddock征（-），双侧Gordon征（-），左侧指鼻试验欠稳准。
问：哪支血管梗塞及梗塞可能的原因？
分析：小脑后下动脉 ；患者MRA提示血管形态良好，动脉硬化不明显，需要考虑存在心源性栓塞。
备注：以上图片节选自《脑血管解剖及病理 三维血管造影图谱》。部分图片来源于网络，仅供学习使用，如有侵权请联系删除。
本文整理自大连大学附属新华医院神经内四科唐伟《小脑梗死的定位诊断》。
唐伟教授，擅长帕金森病早期诊断、分期治疗，老年性痴呆早期诊断及治疗，脑血管病的综合治疗。
中华医学会辽宁省分会精神病学会委员；中华医学会辽宁省分会临床流行病学会委员；大连市医学会精神病分会副主任委员；辽省高血压与中风学会第四届理事；《中国医药科学》审稿专家；大连市精神病专业质控专家；大连大学青年骨干教师。大连大学硕士研究生导师；遵义医学院兼职硕士研究生导师。
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