问诊分析:如何拯救大量无比焦虑的磨玻璃肺癌结友?一招解决!

2024-02-18 叶建明 叶建明说结节 发表于陕西省

因为除了打地鼠式的干预处理,并不能解决磨玻璃肺癌高发的概率,也无助减轻结友的焦虑,更没能引导职场或婚恋市场淡然面对磨玻璃肺癌群体。我们该怎么办?

前言:肺结节太多,磨玻璃结节太普遍,其中太大比例是肺癌范畴的。这给很大的结节群体带来诊疗的困惑,更带来被诊断为“肺癌”后的心理冲击,以及就业、择偶以及人际交往方面的负面影响。如何帮助大家正确合理面对磨玻璃为表现的早期肺癌,并引导社会更改正面看待此类早期肺癌,应该同样是医务人员义不容辞的责任!当然需要相关管理部门或业务指导部门的引领。任何扩大磨玻璃肺癌的危害,并导致人们更加焦虑与恐慌的言论与医学意见,在某种程度上来说都是不恰当的。因为除了打地鼠式的干预处理,并不能解决磨玻璃肺癌高发的概率,也无助减轻结友的焦虑,更没能引导职场或婚恋市场淡然面对磨玻璃肺癌群体。我们该怎么办?

病史信息:

基本信息:

女性, 40岁。

疾病描述:

乔老师您好,经常看您的科普视频,感受到您是一位专业性极强又有极高医德的专家。目前我恶性肺结节手术已完毕,两个病灶都报了肺腺癌,一个5mm的微浸润,一个10mm的浸润高分化,和预想的相差甚远,因为术中病理是不典型瘤样增生。目前就很焦虑,因为浸润了意味着复发转移率是有的,哪怕没有高危亚型,始终纠结于一个“微”字。看相似案例一样的有一期病友据说四年就转移了复发了。我的情况比较特殊,因为父母不在了,也未婚未育,如果我生存期确实有一定概率是不大于十年或者二十年的 ,有些事儿就想趁着自己身体还能动弹的时候交待一下,我可以坦然面对死亡,前提是不那么遭罪。给我主刀的医生很年轻优秀,但我考虑到您更有资历,见识更多,所以此次咨询,一来是抱有消除焦虑的希望,二来是希望您帮我看下病理报告是否有报高了级别的概率?我本人其实有焦虑伴抑郁的心理障碍的,目前遇到事儿了,心里特别特别崩溃,几乎无法正常睡眠以及恢复以往的行动力,甚至萌发了不工作办理病退的念头。以下的报告资料按照病理报告,术前检查报告,出院诊断报告排列,烦请您过目。做了基因检测,是her2突变,据说复发无药可救,就还蛮揪心,请郑老师帮我看看术前影像和病理报告,这个病灶恶性程度很高吗?请沈老师帮我看看术前图象,因为毕竟是混磨玻璃结节而且报了浸润高分化,心里始终觉得不是百分百不复发被治愈,自己会是最倒霉的那一个。目前恢复上班后情绪比较低落,看有病案例据说复发即是晚期。

疾病:

早期肺腺癌,已做手术,病理报告1a1。

已就诊医院科室:

某某大学某某医院 胸外科

希望获得的帮助:

几位专业医生告诉我不用太担心,预后不错,切除即治愈。但一个“癌”字始终令人害怕,因为癌症目前没有被攻克,我一个微创手术怎么就会治愈了已经患有的癌症?有点疑惑,也挺担心会不会有癌细胞还在体内,那个高分化浸润的病灶会不会是日后复发的隐患,请叶老师看看术前影像,因为没有医生告诉我细节。那个浸润的病灶究竟恶性程度高不高,为什么切下来8mm就报了浸润,是否存在病理升级的可能。

临床资料展示:

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左上叶前段病灶,靠胸膜下较近,磨玻璃密度,略偏高,但应该没到实性。邻近有血管,关系较近,但似乎未见明显进入病灶。整体轮廓与边界较清,按密度与影像形态,像原位癌或微浸润性腺癌可能性大。

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左上叶舌段磨玻璃密度结节,灶内有点状高密度,有支气管截图征,分叶明显,轮廓与边界清,灶内密度显不均。考虑至少微浸润性腺癌,也可能是浸润性腺癌,后者概率略大些。

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上图是术后病理常规报告,术中冰冻切片报的舌段病灶是非典型增生,不排除浸润性,要待常规。

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基因检测报告。ERBB2突变。

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手术是楔形切除加淋巴结采样。

我的回复:

首先,我们从影像上看,病灶是磨玻璃密度还是混合磨玻璃,抑或实性结节,如果是实性结节,病理又是浸润性腺癌,则与传统肺癌一样,即使早期,仍有一定的复发转移风险,按目前指南引用的数据,1A期仍只有75%左右的总体5年生存率。但如果是磨玻璃结节,那完全不是一回事!只要含有磨玻璃成分,不管是不是贴壁亚型,许多文献统计其手术切除的效果就非常好。上海胸科医院2014.1到2016.8期间诊治的肺癌患者。纳入接受手术切除、病理回报以腺泡/乳头为主型肺腺癌(即中度侵袭性肺腺癌)、病理确证无淋巴结和无远处转移者(N0M0)、以及肿瘤最大经不足3cm者。最终,纳入人群697例。如果含贴壁而不含高危亚型,即使有腺泡或乳头成分,其1A期肺癌术后5年生存率达98.4%。即使含有实体或微乳头高危亚型,只要含贴壁亚型,也有96.6%的5年生存率。纯磨玻璃结节是浸润性腺癌贴壁型的许多文献报导10年生存率100%。所以按照文献统计,你的类型是含贴壁无高危亚型,那么至少有高达98.4%的5年生存率。其实是不止的,因为你的类型是贴壁为主,而该文献中的统计是腺泡或乳头亚型为主的。

对于微浸润性,则不管从其定义上来讲,还是指南的表述上来看,都是完整切除即达到治愈的标准(5年生存率100%),许多文献统计10年或20年也是100%。浸润性腺癌的诊断并不一定要多少大以上,很小的也可以。因为微浸润性腺癌的定义是:是一种以贴壁状生长为主的孤立性小腺癌(≤3cm),任何一个病灶浸润的最大直径≤0.5 cm;通常表现为部分实性结节,即主要为毛玻璃成分的中央有一≤5mm的实性区。

原位癌的定义是:肿瘤细胞严格地沿着以前存在的肺泡结构生长(贴壁状生长),缺乏间质、血管和胸膜侵犯。与AAH不同点在于细胞密度增加,细胞之间缺乏间隙,与周围正常肺组织界限非常清楚。AIS分为非粘液性和粘液性两型,后者极罕见,可为纯磨玻璃结节或混合磨玻璃结节(相对密度较高),大小≤2cm,生长慢;  病灶增大或密度增高,可能向浸润型腺癌进展 >10mm;  粘液型AIS通常表现为实性或大部分实性病变。

那么反推诊断浸润性腺癌的要件是:1、肿瘤大于3厘米,不管什么生长方式都判定为浸润性腺癌;2、附壁为主方式若浸润灶大于0.5直接归于浸润性腺癌;3、只要存在侵犯脉管、肺泡腔、胸膜即判定为浸润性4、只要有坏死、气腔播散则不管大小接判定为浸润性腺癌。所以诊断为浸润性腺癌并没有关系,只要有磨玻璃成分就是预后良好的标志。希望我这样的解释能减轻你的焦虑,如果有一天,能按我之前的呼吁针对磨玻璃为表现的早期肺癌有专用的指南,或将这类惰性的肺癌换个不那么可怕的名称,或许就能减轻很多结友的焦虑了。比如叫“肺毛瘤”,意为:怕它个毛呀!

感悟:

其实按我公众号里多次的科普分析,以及《郑正有词话肺癌》中引用很多方面的结论,磨玻璃为表现的肺癌就是预后良好的。在影像的磨玻璃密度与病理的贴壁亚型两者之间,如果不一致,则预后的好坏仍可按影像磨玻璃来定义良好的预后。其实也是我一直说的淡化病理类型,而从风险大小来考虑。而术前风险大小的评估主要是依据影像,影像上的密度,影像上有无磨玻璃成分!今天分享的这位结友,才40岁,但她的焦虑与不安跃然纸上,她向我发起问诊,可在病史信息描述中出现“乔老师、郑老师、沈老师”,最后才说到“叶老师”,大概是指我,也可能还是其他姓名的医生。这说明她到处问诊咨询,她无比焦虑、就怕浸润即表明终将会转移复发、就怕活不长久,居然还说要安排身后事!可对于影像上表现为磨玻璃,又没有高危因素或高危亚型,预后明显很好的,为何仍如此焦虑不安与纠结呢?关键就是目前的肺癌诊疗指南将磨玻璃肺癌与传统肺癌混为一谈!所以我早就呼吁可否给这类相对惰性、容易多发、预后良好、观察窗口期长的磨玻璃肺癌换个名称,比如叫“肺毛瘤”!一是与传统肺癌区别开来,或者定义为交界性肿瘤;二是取“怕它个毛”的意思。或许肺结节的天地就不一样了!

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