无肝炎、AFP正常，58岁饮酒脂肪肝患者检出特殊肝癌，病理揭秘硬化型肝细胞癌

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一 临床资料

患者，男性，58岁。

主诉：上腹疼痛1年，查体发现肝占位半个月。

现病史：患者于1年前出现上腹疼痛，为阵发性隐痛，近半个月加重，于当地医院行腹部CT及胃肠镜检查发现左肝占位，恶性可能性大，胃多发溃疡。为进一步诊治来我院。

既往史：高血压10年，口服降压药血压控制良好；否认结核、肝炎等传染病史；偶有饮酒，每次50～100g白酒，每月3～5次。

查体：全身皮肤黏膜未见黄染、浅表淋巴结未触及明显肿大；腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下、剑突下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性；肠鸣音3次/分；心肺查体无特殊。

检查：

1、实验室检查

血常规、凝血功能、血生化均正常。乙肝五项、丙肝抗体均为阴性。CA19-9和AFP均在正常范围内。

2、影像学检查

（1）腹部增强CT（图1）：肝脏左内叶可见类圆形肿物，直径约4.4cm，呈快进快出表现。增强扫描可见明显不均匀强化，门脉期及延迟期强化减低，可见假包膜样强化，诊断意见倾向于肝癌。肝脏密度不均匀降低，考虑脂肪肝。

图1 腹部增强CT

（2）腹部增强MRI（图2）：肝左内叶类圆形肿物，大小3.7cm×3.5cm，边界清楚，T₂WI/FS稍高信号，DWI明显高信号，增强扫描动脉期明显强化，门脉期廓清，可见假包膜。考虑肝癌可能性大。

图2 腹部增强MRI

二 诊断及治疗

该患者的肝脏肿瘤经增强CT及MRI检查提示呈典型快进快出表现，虽然患者AFP不高、无肝炎病史，但有饮酒史，经MDT查房讨论，总体考虑肝细胞癌可能性大，建议行手术切除。

患者于全麻下行腹腔镜肝中叶肿物切除+胆囊切除术，术中见肝脏呈暗红色，有肝硬化表现，结合术中超声，肿瘤位于肝4、5段，长径约4.0cm，质韧，边界欠清。术中距肿物边缘2cm左右确定切离线，完整切除肝中叶肿物。

术后病理：肉眼表现：肝4b段及部分5段肿物切除标本，大小6cm×5.5cm×4cm，多切面切开，切面见一肿物，大小4.5cm×3.7cm×3.5cm，灰黄、质韧、多结节融合状、界尚清，未见明确出血及坏死；肿物距离肝切缘最近1.1cm，局部紧邻肝被膜，肝被膜尚光滑；周围肝灰红、灰褐、质中。

镜下表现：肝4b段及部分5段肿物切除标本，肿瘤细胞胞质红染，伴纤维组织增生，局部伴脂肪变性，倾向硬化型肝细胞癌（图3）。肿瘤最大径4.5cm（属于中肝癌），未累及肝被膜；未见微血管侵犯（microvascular invasion，MVI；MVI分组：M0），未见卫星结节；肝基底切缘未见癌；周围肝Scheuer评分：炎症S1，肝纤维化S3，伴脂肪变性。免疫组化显示肝细胞癌 CD68（−），CK7（2+），CK19（−），AFP（+），GPC-3（−），Ki-67（5%），Hepatocyte（3+）。胆囊颈淋巴结一枚，未见转移癌。pTNM：pT1bN0。

图3 病理表现

治疗结果、随访及转归：本例患者为少见亚型肝细胞癌，再次进行MDT讨论进一步的治疗方案，考虑患者切缘足够，无MVI，总体无预后不良因素，建议定期复查。此后患者每3～6个月定期复查，胸腹增强CT及肝增强MRI均未见明显复发与转移征象。截至目前随访，患者无瘤生存13个月。

三 讨论

硬化型肝细胞癌是肝细胞癌中较为少见的特殊病理亚型，临床识别难度较高，极易与纤维板层型肝细胞癌混淆，本例患者完整覆盖流行病学、影像、病理、鉴别诊断全维度特征，具备极高的临床教学参考价值，现就本病例展开深度讨论。

从流行病学特征分析，本例患者为58岁中年男性，发病年龄接近60岁，区别于传统病毒性肝炎相关肝细胞癌的发病人群特征。临床中绝大多数肝细胞癌继发于乙型、丙型病毒性肝炎后肝硬化，而本例患者完善乙肝五项、丙肝抗体检测结果均为阴性，完全排除病毒性肝炎致病基础，这也为早期诊断带来干扰，易使临床医师放松肝癌警惕。

追溯患者危险因素可见，其存在长期间断饮酒史，每次摄入白酒50～100g，每月饮酒3～5次，术前腹部CT明确提示肝脏弥漫性密度不均匀减低，符合脂肪肝影像学改变；术中肉眼探查肝脏呈暗红色硬化改变，术后病理肝组织Scheuer评分提示炎症S1、肝纤维化S3，合并脂肪变性，多重证据证实患者存在酒精性脂肪性肝病进展而来的肝纤维化、早期肝硬化。

由此可明确，本例肝癌的致病核心为酒精联合非酒精性脂肪肝共同诱导的肝纤维化、肝硬化，这也充分提示，在当前肝病诊疗中，非病毒性肝病相关肝癌已成为不可忽视的临床类型，无肝炎病史、仅存在饮酒、脂肪肝的中年人群同样属于肝癌高危群体，不能仅依靠肝炎筛查排除肝脏恶性肿瘤，需完善肝脏影像学定期筛查。

影像学特征是术前预判硬化型肝细胞癌的关键依据，本例增强CT、增强MRI均展现该亚型特征性改变。其一，病灶具备肝细胞癌通用强化模式，动脉期肿瘤实质明显不均匀强化，门脉期、延迟期造影剂廓清，呈现典型“快进快出”，同时病灶边缘可见完整假包膜样强化，符合原发性肝细胞癌基础影像表现，为术前定性恶性提供核心支撑。

其二，该病例存在硬化型肝细胞癌专属特征性强化表现：增强MRI动脉期病灶呈外周环状明显强化，病灶中央区域因大量纤维结缔组织存在血供匮乏，强化程度显著滞后，形成“边亮中心暗”的特殊分层强化模式，这一征象是肿瘤内部广泛纤维化的直接影像学映射。平扫CT层面，病灶整体呈不均匀低密度，病灶边缘环绕稍高密度环带，病理可对应为病灶周边肿瘤细胞巢聚集、中央大量胶原纤维沉积，高低密度差异直观反映瘤内纤维化分布不均的组织学特点。需注意，该类影像表现易与肝脓肿、肝血管瘤、纤维板层型肝癌混淆，结合患者肿瘤标志物、病史综合判断，才能避免误诊。

术后病理是确诊硬化型肝细胞癌的金标准，本例大体及镜下病理、免疫组化结果均高度契合该亚型诊断要点。大体标本肉眼可见肿瘤灰黄、质韧，呈多结节融合状，无大面积出血坏死，质地偏硬正是瘤内大量纤维组织增生的宏观体现。镜下低倍视野下，病灶内纤维化占比超过50%，大量杂乱走行的胶原纤维将肿瘤实质分割为多个微小癌细胞巢，不存在纤维板层癌特征性平行层状纤维束；高倍镜下肿瘤细胞呈多边形、卵圆形，胞质红染，符合肝细胞源性肿瘤细胞形态，局部伴随脂肪变性，与背景肝组织广泛脂肪病变相呼应。

免疫组化结果进一步佐证分型：肝细胞特异性标志物Hepatocyte（3+）强阳性、AFP（+），明确肿瘤起源于肝细胞；CD68（-）阴性，排除纤维板层型肝细胞癌特征性纤维间质内大量组织细胞浸润；CK7（2+）局灶阳性为硬化型肝细胞癌常见表型，而纤维板层型肝细胞癌多为CK7阴性。目前纤维板层型肝细胞癌存在特征性DNAJB1-PRKACA基因融合突变，本例若补充该基因融合检测，结果阴性即可彻底排除纤维板层亚型，进一步完善诊断证据链，避免两种高纤维化肝癌亚型混淆。

本病例核心鉴别诊断为纤维板层型肝细胞癌，二者均存在显著瘤内纤维化，临床及影像极易混淆，但流行病学、病理形态、免疫组化、分子特征存在明确区分要点。流行病学上，纤维板层型肝细胞癌多见于青少年、年轻人群，无肝硬化背景；而硬化型肝细胞癌多发生于中老年，常合并酒精性、脂肪性肝硬化，与本例58岁、肝纤维化S3的基线特征完全匹配。组织形态层面，纤维板层型肝细胞癌纤维束呈平行板层状有序排列，肿瘤细胞体积巨大、嗜酸性胞质丰富；本例纤维组织杂乱无序分隔癌巢，细胞为普通多边形肝细胞形态，二者镜下结构差异显著。免疫表型方面，纤维板层型肝细胞癌CD68常呈间质阳性，AFP多为阴性，可与本例CD68阴性、AFP阳性形成鲜明对比；分子层面DNAJB1-PRKACA融合基因是纤维板层型肝癌特异性分子标记，可作为鉴别诊断的终极手段。

综合本病例完整诊疗流程可见，硬化型肝细胞癌缺乏特异性肿瘤标志物，无病毒性肝炎病史极易造成临床漏诊，其特征性外周环状动脉强化、广泛瘤内纤维化影像表现，结合术后弥漫杂乱纤维分隔癌巢、特异性免疫组化表型可完成分型诊断，同时需通过分子检测与纤维板层型肝细胞癌严格鉴别。对于存在饮酒、脂肪肝等非病毒性肝损伤高危因素的中年人群，需建立常态化肝脏影像筛查机制，识别特殊亚型肝癌的影像线索，通过病理及分子检测完成精准分型，指导后续个体化随访与治疗。

参考文献

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