问诊分析：检出肺结节6年，医生意见不一，如何考虑才对自己最有利？

前言：现在肺结节真的太多了，关键是医生的意见又很不一致，所以经常让结友们无所适从。随访怕耽误、开刀怕过度、消融怕不干净、手术又怕影响生活质量，既要怕肿瘤复发转移，还要担心以后再长新的结节，太难了！今天分享的这位结友查出肺结节6年了，也咨询了很多医生，说法不一，都不知道该听谁。那么，如何透过现象看本质，拨开重重迷雾，直击最关键的点，从而尽最大程度保护患者自己的利益呢？

病史信息：

基本信息：

女性， 51岁。

主诉：

体检发现肺部结节6年。

现病史：

患者，女，51岁。查体发现肺部结节6年曾先后于数家医院就诊；医生建议不一；有的医生建议手术，有的说可以观察。日常无相关不适症状。2018年7月胸部CT提示：左肺舌段少许炎症，对比前片（2018.07.19）炎症明显吸收，必要时复查右肺下叶胸膜下硬结节，炎性灶首先考虑，建议随访；肝脏低密度灶，请结合超声检查。2022年11行CT检查报告提示：两肺多发结节，炎性灶首先考虑，随访附见肝脏低密度灶，请结合超声检查，必要时CT增强。2024年2月胸部CT提示：左肺上叶磨玻璃结节，炎性考虑，建议3-6个月随诊；右肺钙化灶。附见：肝内多发低密度灶，请结合超声检查，必要时CT增强检查 2024年4月29日复检胸部CT左肺上叶磨玻璃结节，建议3-6月后随诊复查 右肺钙化灶附见：肝内多发低密度灶，请结合超声检查，必要时CT增强检查。现为咨询：想请叶主任看一下片子，确定一下结节性质以及处理意见，患者对手术比较犹豫，可否继续观察。

影像展示与分析：

先看2018年时的影像：

左上叶微小淡磨玻璃结节，有微细条索状进入。

右上叶混合密度病灶，实性部分密度较高，但缺乏膨胀性或收缩力，磨玻璃成分密度较淡，轮廓较清。

右中叶与左上叶舌段斑片影。

右下叶实性微小结节，宽基底贴着胸膜，边缘清，光滑。

左下叶结节宽基底与胸膜接触，边缘稍糊，邻近有小血管走行，似见分支进入病灶，膨胀性缺乏。

再看2022年11月的影像：

左上病灶较2018年时明显，似见略有胸膜牵拉的样子，整体轮廓较清。

右下实性微小结节与前相仿。

再看2024年2月时的影像：

左上病灶较2022年又有所进展增大，灶内也有血管穿行，但密度仍纯，也较低。

原2018年时的中叶与左上叶斑片影完全吸收不见。

右下实性微小结节同前无任何变化。

我的意见：

目前两肺明显点的病灶主要就是左上叶桔色圈起来这处以及右下绿色圈起来这处。绿色的是良性的，由于它是实性小结节，而且边缘平直，与胸膜是宽的基底相连，表面光滑无毛刺，也无胸膜牵拉，而且随访没有明显进展。桔色这处整体轮廓较清，是磨玻璃密度，我是先看2022年的，感觉像肿瘤范畴，不典型增生可能性较大。回头再看2018年时的，此处也有微小磨玻璃影，只是更小；再看2024年的，此灶从2018年到2022年，再到2024年是逐步进展的，所以此灶基本上是肿瘤范畴。但由于仍是纯磨，没有实性成分，仍以不典型增生可能性大，近期风险仍小，如果继续半年随访不至于耽误病情，待其有进展并具有一定风险时再考虑单孔胸腔镜下局部切除就可以了。具一定风险的影像表现，我个人的总结主要是：1、范畴明显扩大；2、出现实性成分；3、血管进入并异常增粗；4、胸膜牵拉或对周围结构产生影响。其余期间出现过又消失了的病灶都是炎性的，没有关系。意见供参考。

感悟：

对于左上病灶是否要手术，许多医生会告诉患者一是随访增大进展，二是贴着胸膜有侵犯胸膜直接到晚期的风险。所以建议患者手术的意见肯定也会有。但我之前看《郑正有词话肺癌》写过一篇综述性质的科普文章，其实对于纯磨玻璃密度的结节，侵袭力弱，是不容易侵透胸膜的。其文章中有一段是这样的：来自复旦肿瘤医院陈海泉教授团队，2019年刊载于<胸部肿瘤杂志>上的研究。该研究筛选2008年4月至2015年12月接受手术治疗的I期肺癌，最终基于影像表现分为三组：

最终分析发现，胸膜侵犯对预后的影响，只有在实性肺癌才能发挥作用。

对亚实性肺癌而言，不论病灶大小如何，胸膜侵犯都不会对术后复发率产生显著影响。驰名世界的日本著名专家，Aritoshi Hattori教授。他的研究纳入237个亚实性肺癌和209个实性肺癌分析发现，胸膜侵犯不会对前者的预后产生显著影响。也是一样的结果。所以密度才是关键！肺结节是否可以随访，最主要就是关键密度的变化。而推迟手术的创伤加于身上的时间也是广义范畴的微创，试想这刀早十年开与迟十年开效果一样，何必趁早呢？