94岁高龄的急性心梗病人救治过程一波三折!

2024-12-01 DrKing道金医学 DrKing道金医学 发表于陕西省

93 岁女性因胸痛入院,诊断为急性广泛前壁心肌梗死,介绍其诊疗过程,包括术前用药、冠脉造影及治疗策略、术后病情变化及处置,最后总结病例特点及经验教训。

病例资料

患者女性 ,93岁。因胸痛10小时入院。

2022-10-23 22:00患者突发胸骨后疼痛不适,呈持续性压榨性疼痛,伴有汗出,恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无头晕、头胀、心悸、气促,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无大汗淋漓,无腹胀、腹痛等表现。

2022-10-24 08:14首份心电图提示:

1. V₂~V₅导联可见异常Q波伴ST段抬高,考虑广泛前壁心肌梗死。

2. 偶发性早搏。

3. ST-T改变。

体格检查

体温36.3℃,脉搏86次/分,呼吸18次/分,血压128/80mmHg。

神志清楚,查体合作。急性面容。双肺叩诊清音。双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起及异常搏动,未见明显心尖搏动。心率86次/分,律齐,心音无增强或减弱,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。双侧下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常,生理反射正常,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。

辅助检查

床旁心电图提示:V₂~V₅导联可见异常Q波伴ST段抬高。

血气分析:钾离子浓度 4.0mmol/L,二氧化碳分压 25.4mmHg ↓,氧分压(A,T)114.6mmHg ↓,实际碳酸氢盐14.5mmol/L ↓,标准碳酸氢盐 17.3mmol/L ↓

心肌标志物:Myo>1000ng/ml;hs-cTnI 14.35ng/ml,CK-MB 161.9ng/ml

D-二聚体:408.3ng/ml

NT-proBNP:3568pg/ml

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诊断

急性广泛前壁心肌梗死

    心功能Ⅰ级(Killip分级)

    冠状动脉粥样硬化性心脏病

术前用药

替格瑞洛180mg

阿司匹林肠溶片300mg

阿托伐他汀40mg

普通肝素4000IU抗凝

GRACE 评分:

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冠脉造影

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治疗过程

6F SPB 3.5 Guiding,Runthrough NS。

09:09送Runthrough NS通过前降支近段闭塞处达远端。

 
 
 
 

策略选择:血栓抽吸?or 球囊扩张?

血栓抽吸:

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反复抽吸8次。

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抽吸后造影。

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2.0×20mm球囊扩张。

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血流不佳:无复流?冠脉夹层?

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3.0×33mm支架中段植入。

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3.5×23mm支架近段串联植入。

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慢血流:近端夹层,补4.0×13mm支架。

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无复流。

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硝普钠100μg 2次+替罗非班4mg。

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术后方案:

阿司匹林100mg qn

替格瑞洛90mg bid

阿托伐他汀40mg qn

培哚普利4mg qd

美托洛尔50mg q8h

替罗非班4ml/h持续泵入

术后心电图、心脏彩超:

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术后病情变化及处置

2022-10-25 17:30 患者出现喘促、呼吸困难,不能平卧,烦躁,汗出,少尿。

查体:心率76次/分,血压82/54mmHg,急性面容,端坐呼吸,双肺可闻及湿性啰音,心律不齐,可闻及早搏,心音弱,心脏各瓣膜未闻及病理性杂音,双下肢无浮肿。

考虑诊断:心梗后心力衰竭。

停用培哚普利、美托洛尔

呋塞米20mg iv、托拉塞米10mg 利尿

枸橼酸钾颗粒1.45g tid补钾

去乙酰毛花苷 0.2mg iv

多巴胺5μg/(kg·min)持续泵入

多巴酚丁胺3μg/(kg·min)持续泵入

那曲肝素3075U qd 抗凝

hs-TnI变化趋势图:

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NT-proBNP变化趋势图:

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出入量变化:

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出院药物方案

阿司匹林100mg qn

替格瑞洛90mg bid

阿托伐他汀20mg qn

培哚普利4mg qd

美托洛尔23.75mg qd

达格列净10mg qd

呋塞米20mg qd

螺内酯20mg qd

氯化钾0.5g bid

总结

1. 本例高龄病例经历了高血栓负荷、冠脉夹层、无复流等急诊PCI术中可能遇到复杂情形,术后发生了心力衰竭并发症,提示发病较长的心梗病例往往复杂,应有充分的临床处理预案;

2. 血栓抽吸现在仍有争议,不推荐常规血栓抽吸,但对于TIMI血流0~1级、血栓负荷重、血管直径或供血范围较大以及支架血栓等患者,选择性抽吸仍可获益;

3. 血栓抽吸规范操作,避免出现脑栓塞、非罪犯血管栓塞、冠脉夹层等;

4. 冠脉出现慢血流或者无复流时,应停下来详细读图分析,避免出现未及时发现冠脉夹层;

5. 急诊尽量避免长支架植入,支架植入前应进行充分替罗非班、硝普钠等药物充分预处理,防止无复流发生。

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