进展期MASLD肝脏脂肪流失的动态视角及临床意义

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代谢相关脂肪性肝病（MASLD），作为全球范围内最常见的慢性肝病，影响着约三分之一的成年人。随着代谢综合征和肥胖的盛行，MASLD患者人数持续上升，给公共健康带来巨大挑战。疾病的进展主要表现为肝纤维化加重，严重者可发展为肝硬化、肝衰竭乃至肝细胞癌。传统认知认为肝脏脂肪含量随着疾病加重逐渐增加，但近年来临床观察发现，在进展期MASLD患者中，肝脂肪含量反而减少甚至消失，这种现象被称为“燃尽”脂肪肝。尽管“燃尽”被广泛报道，但其是否是肝脂肪一次性消失还是一个持续的动态过程，至今尚缺乏系统的证据。肝活检作为诊断金标准，因其侵入性限制了重复检测的可行性，从而制约了对该过程的深入理解。

基于此，温州医科大学附属第一医院肝病中心郑明华教授、香港中文大学医学院医学与治疗学系黄炜燊教授和南京医科大学公共卫生学院全球健康中心生物统计学系杜牧龙教授团队在Gastroenterology上发表最新研究成果，首次提出并验证了“燃烧中”这一动态过程，即肝脂肪持续减少并伴随肝纤维化加重，显著关联临床不良结局。“脂肪肝学苑”第77期将精彩内容整理成文，以飨读者。

全文地址：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40113099/

01【研究结果】

研究纳入来自16个中心的大规模MASLD患者群体，基于基线肝活检和多次VCTE监测，系统分析了肝脂肪含量及纤维化进展的关系。

通过对3273例基线肝活检患者的分析，研究者将“燃尽”MASLD定义为脂肪度（S）≤1且纤维化分期（F）≥3的患者。该群体平均年龄偏大，糖尿病患病率高达63.2%，BMI呈中度升高状态，表明其代谢异常严重。结果显示，这部分患者的全因死亡率为19.36/1000人年，远高于脂肪度较高但纤维化同等级患者的6.87/1000人年。

进一步的多变量Cox回归分析调整了年龄、性别、BMI和糖尿病等混杂因素后，发现“燃尽”状态患者全因死亡风险比达到2.14（95%CI 1.14-4.02），肝脏相关事件及肝功能失代偿风险亦显著升高，风险比分别为1.77（95%CI 1.12-2.78）及1.83（95%CI 1.11-3.01）。这一发现明确指出，肝脂肪消失或许并非疾病好转的标志，而是肝脏严重损伤和预后恶化的表现。

为探讨脂肪减少是否为一个动态过程，研究者对5455例至少接受3次VCTE检查的患者进行轨迹建模分析。识别出四种CAP和LSM联合变化的轨迹类型。其中约3.2%的患者表现为典型的“燃烧中”轨迹，即肝脂肪含量（CAP）显著下降，而肝硬度测量（LSM）持续上升，反映肝脂肪持续流失与纤维化加重的过程（图1）。“燃烧中”组患者的全因死亡率为7.28/1000人年，肝相关事件发生率为26.47/1000人年，肝功能失代偿发生率为21.92/1000人年，显著高于脂肪含量稳定且纤维化较轻的患者群体。

图1 MASLD患者CAP和LSM值的动态变化轨迹

Kaplan-Meier生存分析显示，“燃烧中”轨迹患者的临床结局明显不良，与“稳定高LSM”组相当，均远差于脂肪稳定组（图2）。这些数据提示，“燃烧中”过程代表进展期MASLD疾病的加速进展期，患者面临更高的死亡及肝相关事件风险。

图2 各轨迹组肝功能失代偿、肝相关事件及死亡的Kaplan-Meier生存分析

02【研究结论】

肝脂肪流失背后的机制尚未完全阐明，但已有研究表明，肝纤维化进展过程中，肝细胞脂质储存功能受损、胰岛素信号减弱、肝微循环结构改变及线粒体功能异常均可能导致肝脂肪逐渐消失。此外，脂质代谢障碍与肝组织炎症、纤维化之间相互促进，形成恶性循环。肝脂肪减少作为病理进展的外在表现，反映肝脏组织损伤的加重，强调了对进展期MASLD患者肝脂肪动态变化的重视。

该研究为临床提供了重要启示，传统可能误以为肝脂肪减少代表病情改善，而实际上，脂肪减少伴纤维化加重提示病情恶化。利用VCTE结合CAP和LSM的无创动态监测技术，能及时识别处于“燃烧中”过程的高风险患者，实现精准的疾病管理和干预策略调整。未来，深入解析“燃烧中”过程的分子机制，有望为进展期MASLD个体化治疗提供新的靶点。

综上，该研究基于大规模肝活检和VCTE动态监测数据，首次系统描述了进展期MASLD肝脂肪持续流失的“燃烧中”过程，并明确其与患者不良临床结局的显著关联，丰富了对MASLD疾病自然病程的理解。临床实践中，应警惕肝脂肪减少伴纤维化加重的患者，合理应用无创监测手段，动态评估病情变化，促进早期识别与精准干预，最终改善患者预后。