一代TKI浙江医保落地，众专家话非小细胞肺癌精准治疗
2017-12-26 肿瘤资讯编辑部 肿瘤资讯
作为社会一大公共卫生问题，长久以来非小细胞肺癌的诊治进展得到广泛关注。近年来，业内倡导精准治疗、规范化治疗，国家将以易瑞沙为代表的靶向药物纳入医保目录并在浙江落地执行，这些事件为非小细胞肺癌的诊治和管理带来了怎样的改变？肿瘤资讯就术后晚期非小细胞肺癌的治疗现状、肺癌规范化全程管理、医保政策等方面采访了李鸿伟、杜开齐、徐文震、李红晨专家。
作为社会一大公共卫生问题，长久以来非小细胞肺癌的诊治进展得到广泛关注。近年来，业内倡导精准治疗、规范化治疗，国家将以易瑞沙为代表的靶向药物纳入医保目录并在浙江落地执行，这些事件为非小细胞肺癌的诊治和管理带来了怎样的改变？肿瘤资讯就术后晚期非小细胞肺癌的治疗现状、肺癌规范化全程管理、医保政策等方面采访了李鸿伟、杜开齐、徐文震、李红晨专家。
常见非小细胞肺癌治疗手段
湖州市中心医院的李鸿伟教授向我们介绍了目前晚期非小细胞肺癌的治疗常见手段。
李鸿伟教授说，首先，理论上晚期非小细胞肺癌就是局部进展期的肺癌，晚期非小细胞肺癌的术后治疗以术后化疗为主。但是化疗对病人来说，尤其对晚期的病人来说不是治愈性的，而是一种姑息性治疗手段。很多文章提示，术后的晚期的非小细胞肺癌化疗获益率一般只有5%左右，且化疗有许多副作用，如恶心、呕吐等胃肠道反应，脱发、血小板减少、白细胞减少等骨髓抑制作用等等。但晚期非小细胞肺癌除了术后化疗以外，还有很多的治疗方法，如分子靶向治疗、放疗、热疗、中西医结合治疗和免疫治疗等。热疗主要是正常人可以耐受的条件下升高体温，引起肿瘤的细胞凋亡。放疗是通过放射性的治疗达到局部控制的目的。中医和中成药的治疗是我们中国的国粹，越来越得到我们国家政府和广大医患的支持和接受。特别是，目前市场上推出许多中药颗粒制剂，应用于临床后因为其用药方便简捷得到了病人的赞誉，发展比较迅速。免疫治疗讲的通俗一点就是提高病人本身的免疫力来对抗肿瘤、杀死肿瘤。
术后非小细胞肺癌患者全程管理
手术治疗：手术指征需严格把握
兰溪人民医院的李红晨教授介绍到，我们在临床中经常遇到，患者行CT检查发现看起来像原位癌或者早期非浸润性腺癌的较小的小结节，选择接受手术治疗，但术后病理证实这不是癌性病变，这样给病人带来了一些肺功能的丢失。患者可以不手术，选择长期随访观察，等到病灶出现变化再手术。我认为对于早期非小细胞肺癌，应该更严格地把我手术指征把握，特别是对于广大的基层医院，部分医生对肺段切除或者联合亚段切除等手术技巧还没有完全掌握，对于靠近中央型的毛玻璃样变的手术应该更慎重一些，不要轻易做肺叶切除，否则将导致患者丢失更多的肺功能。对于早期的周伟型非小细胞肺癌，局部做线性切除可以适当放宽指征，如果观察3个月病灶出现变化、病灶直径大于7毫米，或者密度有所增高，临床医生可以选择线性切除，根据术中冰冻结果决定后续手术方案。对于中央型肿块，临床医生应先尽量的多观察一段时间再决定是否手术。
术后辅助治疗：从新高度认识辅助治疗
针对非小细胞肺癌的规范化诊疗，浙江省荣军医院杜开齐教授说，目前肺癌的发病率非常高，早期肺癌病人采取了手术治疗，疗效非常好。如何在中期或者中晚期的患者中开展规范化的基因检测和靶向治疗是当前面临的一大问题。对于肺癌这部分病人来讲，规范化的诊疗的第一步是明确诊断病理类型，是鳞癌、腺癌还是小细胞肺癌，规范化的诊治的第二步就是明确肿瘤的分期。对于II期-IIIa期的患者，我们需要从更新、更高的高度来认识后续的辅助治疗的问题。按照以往的经验，对于这样的患者，我们会首先考虑做化疗或者放疗，合并给予一些中医跟免疫免疫治疗。但随着科技的进步，基因检测得到普及。面对II-IIIa期患者，我们需要做规范化的基因的检测来看它是不是有EGFR、ALK等驱动基因，以确定后续是否需要应用分子靶向药物治疗。
多年来，经过手术、化疗、放疗等一系列治疗手段后，辅助治疗没有让患者生存期得到显着延长。自从EGFR这些相关基因检测出现，有驱动基因的患者在靶向治疗以后可以得到获益，无论是无病生存期、总生存期都得到了大幅改善。最近广东的吴一龙吴院长，专门联合了全国二十几家医院做了一个大样本的对比的研究，研究结果非常明确，对一部分IIb期或者III期的EGFR敏感突变病人，用TKI行术后辅助治疗的疗效优于化疗。这提醒了临床所有的医生， II-III期的有优势突变的患者期，可以考虑通过用靶向治疗来获得更好的术后的疗效。
基层医院规范化诊治：任重道远
三门人民医院的徐文震教授说，随着靶向药物进入临床使用的越来越广泛，基层医生可能面临着很多问题，第一，该不该用靶向药？第二，该如何使用？第三，出现了副反应、耐药、病情进展了如何及时发现及处理？此外，还可能存在对指征把握不严的情况，如对部分驱动基因突变阴性的患者也推进使用TKI药物治疗，不仅耽误了疾病的治疗，也使得药物被滥用。如何提升基层医生对肺癌的规范诊治，是目前急需解决的问题。首先我们要学习国家卫计委颁布的肺癌诊治规范，还有基因检测技术指南、NCCN等相关国际治疗指南。多参加学术交流活动与关注相关信息，了解掌握肺癌治疗领域的新知识，指导患者规范治疗，知晓应进行基因检测，进而根据结果分析服用相对应的靶向药物，可以使更多的基层肺癌患者受益，让一线靶向药物在进入医保后发挥出更好的作用。
TKI进入医保，有益于民生
国内外多项研究表明，有驱动基因的非小细胞肺癌患者行靶向治疗的疗效好于化疗。但长久以来，昂贵的费用成为了许多患者接受靶向治疗的限制因素。2017年，以易瑞沙为代表的分子靶向药物正式纳入国家医保目录，对于这一利于民生的重大举措，各位专家均表达了欣慰之情。
李鸿伟教授说，靶向治疗应用于临床已经是一年两年了，近来进入医保以后，获得了医生和患者们，特别是EGFR基因19、21外显子突变的病人的广泛关注。这一领域的研究可以说是方兴未艾，去年6月份在美国的ASCO会议上，国内的肺癌界治疗大腕吴一龙教授做了研究报告，全文最近在【柳叶刀.肿瘤】上发表，有基因突变的晚期非小细胞肺癌术后用一线治疗，其PFS较化疗延长10.8个月，这个结果非常令人鼓舞的。我相信在这一研究达到终点后，有望为临床提供更好的治疗方案。
杜开齐教授表示，其实分子靶向治疗让老百姓的疗效、生活质量都得到了获益，但是大家最担心的是费用问题。随着整个社会的进步，对病的关爱程度更进一步了，以前有慈善赠药项目，现在又新加入了医保，让患者在提高疗效的同时减轻了经济负担，老百姓获益非常大。
李红晨教授说，比较昂贵的药物进入医保以后，患者从中获益是必然的。病人治疗的经济负担减轻了，给患者和家属带来的影响减少了，因为进入医保病人接受靶向治疗需要承担的费用和以往的常规化疗差不多，病人可以不用住院，在家服药即可，患者获益是显而易见的，其次患者服药的依从性会有所提高。对于手术完以后我们测的基因对药物是敏感的，我们就可以直接用药，这是目前医保部门还有各方面的专家制定指南的时候也可以考虑的情况。
徐文震教授说，原来昂贵的药物降价过半，通过医保政策以及厂家推广的慈善赠药的项目，让很多肺癌患者不会因为价格因素影响到治疗、情绪和生活治疗，分子靶向药物的出现以及进入医保，把肺癌是一个慢性可控性的疾病变成真正的可能。
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