听杨永平教授讲：合并门脉高压的HCC患者治疗要点

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

在肝细胞癌（HCC）的临床管理中，门脉高压的合并存在往往使治疗决策变得更加复杂。一方面，绝大多数HCC患者具有肝硬化背景，门脉高压及其并发症本身就是影响预后的重要因素；另一方面，随着免疫治疗联合抗血管生成药物逐渐成为晚期HCC的一线治疗方案，出血风险的管理被推到了更加核心的位置。肝癌进展、门脉高压加重以及治疗相关出血风险相互交织，形成了一个典型的“恶性循环”，给临床决策带来了前所未有的挑战。

在这一背景下，传统针对肝硬化门脉高压患者建立的管理模式，是否仍然适用于合并HCC、尤其是正在接受靶向或免疫治疗的患者，成为亟需重新审视的问题。近年来，越来越多研究提示，在特定HCC人群中，TIPS在控制出血、保障抗肿瘤治疗连续性以及改善整体预后方面，可能具有独特优势，但其适应人群的界定、实施时机及风险管理仍存在诸多争议。

基于此，我们特别邀请到中国人民解放军总医院海南医院杨永平教授，围绕合并门脉高压的肝细胞癌患者如何进行风险分层与治疗决策、何种患者应优先考虑TIPS，以及在发生上消化道出血时如何权衡止血与抗肿瘤治疗的连续性等关键问题，结合循证证据与临床实践经验，为我们带来系统而深入的解读。

问题一：合并门脉高压症的HCC患者治疗决策

肝胆相照：

对于合并门脉高压症的肝细胞癌（HCC）患者，其临床管理面临着肝癌与门脉高压相互加剧的恶性循环。与普通肝硬化门脉高压患者相比，这类患者的治疗决策核心挑战和特殊性主要体现在哪些方面？

杨永平教授：

这是一个非常重要、也非常现实的临床问题。肝细胞癌患者本身就具有非常鲜明的疾病背景特点，大约90%的HCC患者都合并肝硬化，而一旦存在肝硬化，就几乎不可避免地伴随不同程度的门脉高压，尤其是在晚期肝癌患者中更为突出。

目前，晚期HCC治疗的核心模式已经非常明确，即以免疫治疗联合抗血管生成药物（也就是“T+A治疗”）作为一线基础治疗方案。这一治疗策略已被多项研究证实，能够为晚期肝癌患者带来明确的生存获益。但与此同时，我们也必须正视一个现实问题，T+A治疗本身会增加出血风险，尤其是上消化道出血和食管胃静脉曲张出血的风险。

因此，对于这类患者，临床管理的核心挑战就在于：一方面必须给予有效的抗肿瘤治疗以争取生存获益，另一方面又必须高度警惕和管理门脉高压相关的出血风险。在这种双重压力下，如何在“生存获益”和“出血风险”之间取得平衡，是这类患者治疗决策中最棘手、也是最关键的问题。

在实际临床工作中，对于拟接受T+A治疗的晚期HCC患者，我们首先必须进行规范的胃镜筛查，明确是否存在明显的食管胃静脉曲张，评估其出血风险等级。对于高出血风险患者，是否仍然应当给予免疫联合抗血管生成治疗，往往成为医生和患者都非常纠结的一个问题。

但从现有循证医学证据和临床经验来看，对于晚期HCC患者而言，免疫联合抗血管生成治疗仍然是获得生存获益的基础性治疗选择。即便国际多项真实世界研究显示，该治疗方案的总体出血发生率可达约7.6%，其中食管胃静脉出血率约为6.8%，但这并不足以成为放弃有效抗肿瘤治疗的理由。关键在于，我们是否同步采取了科学、积极的出血风险评估和预防措施。

问题二：“优先TIPS”最佳适应人群界定及实施

肝胆相照：

对于伴有高风险出血的晚期HCC患者，“优先TIPS”相比传统的“内镜+药物”二级预防模式展现出显著优势。请问，您认为在HCC患者中，应如何界定“优先TIPS”的最佳适应人群？实施过程中需特别关注哪些风险的预防与管理？

杨永平教授：

这同样是一个非常关键的临床决策问题。对于正在接受T+A治疗的晚期HCC患者来说，最直接威胁生命的并发症之一就是上消化道出血。一旦发生出血，传统的处理路径往往是：急诊内镜止血，随后联合非选择性β受体阻滞剂进行二级预防。

但在我看来，这一“标准路径”并不完全适用于正在接受免疫联合抗血管生成治疗的晚期HCC患者。原因在于，抗血管生成药物本身会明显抑制血管新生，在这种背景下，无论是内镜下套扎，还是组织胶、硬化剂治疗，都会在食管或胃壁形成创面，而这些创面的愈合往往会明显延迟，从而显著增加再出血甚至大出血的风险。

基于这一点，我个人的临床观点是：

对于接受免疫联合抗血管生成治疗已超过3个月的晚期HCC患者，一旦发生上消化道出血，在急诊内镜成功止血、生命体征稳定后，并不推荐继续采用“内镜+非选择性β受体阻滞剂”的常规二级预防模式。

相反，对于这一特殊人群，应当将TIPS作为二级预防的优先选择，甚至是强制性推荐的方案。TIPS能够在显著降低再出血风险的同时，为患者继续接受抗肿瘤治疗创造条件。出血风险的降低，意味着患者可以更长时间、更稳定地接受T+A治疗，而治疗时间的延长，最终会转化为生存期的延长。

因此，“优先TIPS”的最佳适应人群，主要是：正在接受免疫联合抗血管生成治疗、发生过上消化道出血、且具备TIPS技术条件的晚期HCC患者。在这一人群中，TIPS带来的整体获益是明确且显著的。

问题三：临床如何权衡止血与抗肿瘤治疗连续性

肝胆相照：

靶向/免疫治疗在改善HCC预后的同时，也增加了出血风险并可能影响后续内镜或手术干预的愈合。当这类患者发生上消化道出血时，临床应如何权衡止血与抗肿瘤治疗的连续性？

杨永平教授：

这可以说是临床医生在实际工作中最为艰难、也最具挑战性的抉择之一。尤其是在我国，超过80%的肝癌患者在确诊时已经是晚期，免疫联合抗血管生成治疗几乎成为这一人群的标准一线治疗方案。

虽然这一治疗策略确实会增加出血风险，尤其是在合并明显门脉高压的患者中，但从目前的循证医学证据来看，它仍然是晚期HCC患者获得生存获益的最重要治疗手段。因此，我们不能因为担心出血风险，就轻易中断或放弃有效的抗肿瘤治疗。

针对这一特殊人群，我们已有前瞻性和真实世界研究数据表明：

对于在免疫联合抗血管生成治疗过程中发生上消化道出血的晚期HCC患者，在急诊控制出血、生命体征稳定后，若能及时实施TIPS，其再出血率可降至约5.7%，18个月生存率可达到75%。

这一结果非常具有说服力。它说明，在具备技术和适应证条件的情况下，“急诊止血+稳定后尽早TIPS”不仅能够有效控制出血风险，更重要的是，它为患者持续接受抗肿瘤治疗提供了保障，从而转化为明确的生存获益。

因此，在这类患者中，优先考虑TIPS作为二级预防手段，并在出血控制后尽快恢复系统抗肿瘤治疗，是目前我认为最合理、也最符合患者整体利益的治疗策略。