大手术不使用阿片类药物,是否影响术后早期恢复?

2023-11-27 梧桐医学 梧桐医学 发表于上海

无阿片类药物麻醉方案对大型手术患者(即手术时间超过90 分钟且需要术后静脉输注吗啡自控镇痛)有何影响呢?Léger等人发表在《Anesthesiology》杂志上的研究给了我们答案。

全身麻醉期间使用『阿片类药物』是在外科手术过程中实现疼痛管理和维持血流动力学稳定的常见做法。然而,术中使用阿片类药物会在术后早期产生呼吸抑制、肌肉强直、瘙痒、寒战、尿潴留、恶心、呕吐、药物耐受、成瘾、疼痛过敏等一系列不良反应,从而影响康复质量。

手术是许多患者首次接触阿片类药物,在接受阿片类药物治疗的手术患者中,有 3% ~ 7% 的患者成为阿片类药物的慢性使用者。

为了避免阿片类药物引起的不良反应,自2000年以来,无阿片类药物麻醉方案』已在麻醉实践中广泛传播,其主要目标是减轻阿片类药物的短期和长期副作用同时保持足够的疼痛控制

无阿片类药物麻醉方案主要在术中联合使用非甾体抗炎药、右美托咪定、利多卡因、氯胺酮、艾司洛尔、镁剂、地塞米松等非阿片类药物,或联合区域阻滞技术,为手术患者提供充足的镇痛,从而避免使用阿片类药物。

那么,无阿片类药物麻醉方案对大型手术患者(即手术时间超过90 分钟且需要术后静脉输注吗啡自控镇痛)有何影响呢?Léger等人发表在《Anesthesiology》杂志上的研究给了我们答案。

研究标准

该研究是一项单中心、随机、对照、评估者和患者设盲的临床试验,于 2021 年 7 月 10 日至 2022 年 2 月 12 日进行。

纳入标准

年龄 ≥18岁,接受预计持续时间≥ 90 分钟且预计会导致术后疼痛的择期手术(包括整形、胃肠、泌尿、妇科和耳鼻喉手术)患者(通常需要术后静脉注射吗啡患者自控镇痛)。

排除标准

① 涉及骨科手术(例如植骨术)的患者

② 需要快速顺序诱导患者

③ 怀孕或哺乳期、可能干扰问卷评估的严重精神或认知障碍、极端体重指数(< 18 或 > 39 kg/m2)患者

④ 存在研究药物的禁忌症患者:卟啉症、不受控制的癫痫、不稳定的心功能不全、慢性肾功能衰竭或肝功能衰竭、术前心动过缓伴二度或三度房室传导阻滞、长期β受体阻滞剂治疗或服用治疗QT间期延长的药物

研究分组

该研究筛选患者140名,最终135名患者纳入研究。67 名患者被分配到无阿片类药物组,68 名患者被分配到标准麻醉组。

无阿片类药物组中的两名患者在随机分组后取消了手术(手术当天COVID-19 检测呈阳性)。最终数据分析中,无阿片类药物组65名患者,标准组68名患者(图1)。

图片

图1:患者分组

两组患者均无术前用药,麻醉监测方式一致(包括脉搏血氧饱和度、心电图、无创血压和/或有需要时的有创监测、体温、肌肉松弛(四组刺激)和脑电双频指数)。

干预措施

无阿片类药物组

在手术前以 50 μg/h 的初始速率输注可乐定,然后根据血流动力学稳定性进行调整,最大速率为 150 μg/h(体重 < 50 kg 的患者为 100 μg/h)。术中由麻醉医生根据情况使用镇静和肌松药进行诱导和维持麻醉。此外患者诱导时硫酸镁输注(40 mg/kg)、利多卡因输注(10 分钟内推注剂量 1.5 mg/kg,随后持续输注 1.5 mg/kg/h)和氯胺酮输注(0.5 mg/kg 推注剂量,然后以0.2 mg/kg/h连续输注)。手术结束前30分钟停止氯胺酮输注,手术结束时停止可乐定输注,在送入麻醉后监护室(PACU)1小时后停止利多卡因输注。

标准麻醉方案组

标准方案组遵循最新的法国关于麻醉期间使用镇痛药物的指南,麻醉诱导及维持时正常使用镇静药、肌松药和阿片类药物(舒芬太尼或瑞芬太尼)。在麻醉诱导时允许小剂量氯胺酮推注(0.15 mg/kg),随后根据实际情况按照指南进行重复推注。

在PACU 中,两组均可使用阿片类药物治疗急性疼痛,直至疼痛缓解。阿片类药物(即吗啡和羟考酮)的剂量转换为吗啡当量剂量。

研究结局

主要结局:术后早期恢复质量(the quality of recovery ,QoR),通过术后24小时的QoR-15 评分进行评估。

次要结局:术后48小时和72小时的 QoR-15、慢性疼痛的发生率以及三个月时的生活质量。

研究结果

一:无阿片类药物麻醉可改善术后24小时、48小时、72小时恢复质量

无阿片类药物组中 H24 的 QoR-15 评分为114.9 ± 15.2,而标准组为 108.7 ± 18.1(差异为 6.2 [95% CI 0.4–12.0];p=0.026)。无阿片类药物组在 H48 时的 QoR-15 评分更高(123.0 ± 13.4 vs 114.3 ± 19.1,差异为 8.7 [95% CI 2.9–14.5];p=0.004),并且在 H72 时仍然较高(129.2 ± 11.8 vs 121.9 ± 19.4,差异 7.3 [95% CI 1.6–13.0];p=0.013).

二:无阿片类药物对术后3个月慢性疼痛发生无影响

术后3个月时,无阿片类药物组有13名患者 (21%)出现慢性疼痛,标准组有20名患者 (30.8%) 出现慢性疼痛,两组无统计学差异(差异为 -9.8% [95% CI -25.2%–5.6%];p =0.164)。

三:无阿片类药物麻醉组不良事件发生率较高,麻醉医生满意度较差

手术期间,无阿片类药物组患者动脉高血压发作较多(OFA组9例(16.4%),标准组1例(1.8%),风险差异达14.6% [95% CI 4.3%–25.0 %];p=0.017),动脉低血压等其他不良事件发生率无差异。

无阿片类药物组中麻醉医生和外科医生对麻醉质量的平均满意度得分较低(麻醉医生为 7.6±2.0 比 9.3±0.9,外科医生为 7.1±2.4 比 8.4±1.8)。麻醉质量评分无阿片类药物组较低(麻醉医师为 7.6±2.0 vs. 9.3±0.9,外科医生为 7.1±2.4 vs. 8.4±1.8)。

研究结论

与标准麻醉相比,无阿片类药物麻醉方案可能会减轻阿片类药物使用所导致的呼吸抑制、肌肉强直、瘙痒、寒战、尿潴留、恶心、呕吐、药物耐受、成瘾、痛觉过敏等一系列不良反应,且对接受大手术的患者术后早期恢复有一定帮助,总体来说没有显著临床意义的改善

参考文献

Léger M, Perrault T, Pessiot-Royer S, Parot-Schinkel E, Costerousse F, Rineau E, Lasocki S. Opioid-free anesthesia protocol on the early quality of recovery after major surgery (SOFA trial): A randomized clinical trial. Anesthesiology. 2023 Nov 17. doi: 10.1097/ALN.0000000000004840. Epub ahead of print. PMID: 37976460.

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