成虹教授解读：马斯特里赫特VI共识和我国最新共识为何这样推荐Hp根除治疗方案？
2022-11-24 消化界 消化界 发表于安徽省
抑酸和根除疗程也是影响Hp根除成功的重要因素，选择更好的抑酸药物有助于提高根除率，而综合国内外共识，除非证实10 d疗程有效，否则应尽可能将根除疗程延长至14 d以提高根除率。
时隔5年，《幽门螺杆菌感染的处理：马斯特里赫特VI/佛罗伦萨共识报告》1（以下简称“马VI共识”）再次更新！此次我们特别邀请北京大学第一医院成虹教授针对该共识根除治疗部分进行解读。
我国是幽门螺杆菌（Hp）高感染和胃癌高发国家，全球近一半的新发胃癌在我国，Hp感染造成了沉重的疾病负担。Hp胃炎京都全球共识提出Hp感染是一种感染性疾病，如无抗衡因素，Hp阳性者均应接受根除治疗。
当前，Hp感染的根除治疗面临一些挑战，最主要的是抗生素耐药降低了根除率。为规范Hp感染诊治和提高Hp感染治疗特别是初次治疗的根除率，国内外先后颁发了一系列共识。本文结合《马VI共识》和我国《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》2（以下简称“国六共识”）中Hp感染根除治疗的内容进行解读。
No.1
《幽门螺杆菌感染的处理——Maastricht VI/佛罗伦萨共识报告》“根除治疗”部分的更新亮点？
相比于马V共识，马VI共识有几方面更新需要临床医生关注：首先，新版共识重点推荐了“四环素+甲硝唑”的抗生素组合，即经典的四联方案（质子泵抑制剂、铋剂、四环素和甲硝唑）。相比于马Ⅴ共识中将这一方案推荐用于在克拉霉素高耐药率（＞15%）地区的一线治疗，此次更新进一步推荐其在克拉霉素低耐药率（＜15%）地区可以作为一线治疗。而这一更新背后的原因则与抗生素对细菌不断升高的耐药率密切相关。当前，Hp对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐药率均明显增加，但通过增加甲硝唑的剂量尚可以克服耐药性，提高根除率，且目前四环素的耐药率低，以及临床对于“甲硝唑+四环素”的组合方案可以不做细菌耐药性检测几个方面，成为共识对这一方案进行推荐的原因。
第二，马VI共识对二联方案进行了推荐，用于一线和二线治疗，尤其是在不能获得铋剂或四环素的地区。
第三，在克拉霉素低耐药率地区，如果不能获得铋剂，共识还推荐了伴同疗法，即三种抗生素联合抑酸剂的方案（PPI、阿莫西林、克拉霉素和一种硝基咪唑类药物同时给药）可以作为一线方案。
No.2
国内外最新指南共识中Hp根除方案的异同点？
在马VI共识重点推荐的经典四联方案的基础上，我国新版《国六共识》仍然重点推荐了含铋剂的四联方案，并拓展了5种抗生素组合方案：即PPI+铋剂+两种抗生素的组合（阿莫西林联合克拉霉素、阿莫西林联合左氧氟沙星、四环素联合甲硝唑、阿莫西林联合甲硝唑、阿莫西林联合四环素）。
另外，与马VI共识一样，我国共识也推荐了大剂量二联方案用于初次和再次治疗。
针对青霉素过敏的患者，国六共识专门进行了治疗方案的推荐，首选含有四环素联合甲硝唑的铋剂四联方案用于经验性根除治疗。
No.3
为何我国新版指南和马VI共识此次更新均推荐了大剂量阿莫西林二联方案用于初次和再次根除治疗？
国内外最新共识均不约而同对大剂量阿莫西林二联方案进行了推荐，用于初次和再次治疗。做这样的推荐也是基于日益严峻的抗生素耐药问题。目前，Hp对临床常用的抗生素如克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑无论是原发性或继发性耐药问题均不断突显，特别是克拉霉素和左氧氟沙星对Hp具有 “全或无”的作用，也就是说一旦发生耐药，再选择这类抗生素就几乎没有抗菌作用，因此这类抗生素的耐药是影响根除效果的重要因素。
而另外一些相对耐药率较低的抗生素，例如阿莫西林、四环素，以及马VI共识中推荐的利福布汀，和仅在我国推荐的呋喃唑酮，除了阿莫西林以外，均面临药物可及性或不良反应发生率高等问题。例如呋喃唑酮方案，很多国家由于其较高的不良反应发生风险而禁用，在我国也仅用于难治性的Hp感染的患者。
而利福布汀虽然此次在马VI共识中被推荐用于多次治疗失败的患者，但我国共识并没有推荐利福布汀的方案，是因为考虑我国结核感染率较高，而这个药是用来抗结核治疗的。如果我们推荐利福布汀，则有可能导致结核的耐药菌的产生和蔓延，影响结核病的防控。
No.4
马VI共识推荐所有Hp根除疗法的疗程应尽可能延长至14 d，除非证实10 d疗程有效。基于我国临床实践Hp根除的疗程是如何推荐的？
我国从国五共识开始，无论是对初治还是复治患者就开始推荐14 d的疗程。此次马VI共识也更加强调了14 d的疗程，而以往则更多推荐10-14 d的疗程。
将Hp根除疗程延长至14 d得到国内外共识推荐，最主要的一个原因还是Hp对抗生素的耐药的问题。研究显示延长根除疗程可提高根除率，而药物不良反应并未明显增加。因此，除非证实10 d疗程有效，均推荐所有Hp根除疗法的疗程尽可能延长至14 d，无论是初治还是复治的患者。
选择敏感的抗生素对成功根除Hp十分关键。虽然马VI共识针对克拉霉素耐药率＞15%和克拉霉素耐药率＜15%的地区分别推荐了不同的治疗方案，但实际方案是相近的。而且马VI共识中也特意提到，当前在全球各地找到真正对细菌耐药率低的人群也越来越难。
另一方面，从Hp被发现到现在已经有将近40年的时间，临床能够选择的抗生素仍然是有限的几种，而我们又不能无限制的去增加抗生素的种类，因此长疗程的方案对于克服细菌耐药，提高根除率具有重要作用。
Hp感染是一种感染性疾病，国内外共识均强调重视提高首次根除的成功率。选择敏感的抗生素对成功根除Hp十分关键。当前全球大部分地区Hp对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐药率均不断升高。我国耐药形势更加严峻，故铋剂四联方案仍然是目前指南推荐的主要方案。抑酸和根除疗程也是影响Hp根除成功的重要因素，选择更好的抑酸药物有助于提高根除率，而综合国内外共识，除非证实10 d疗程有效，否则应尽可能将根除疗程延长至14 d以提高根除率。
参考文献：
1. Malfertheiner P, et al. Gut. 2022 Aug 8: gutjnl-2022-327745.
2. 新版中国幽门螺杆菌感染治疗指南都讲了啥，这一篇先睹为快！https://mp.weixin.qq.com/s/9dm7CzdPjJ2V-BHaq5nYBQ.
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